1.1 Об учете обращений, поступивших в страховую медицинскую организацию (далее - СМО)

а) Каким образом следует вести учет обращений застрахованных лиц в Таблице 1 по поступившим в СМО обращениям в отчетном периоде или по обращениям, на которые был предоставлен окончательный ответ застрахованному лицу, в том числе с учетом результатов проведенных контрольно-экспертных мероприятий? Следует ли считать рассмотренным обращение, по которому заявителю дан промежуточный ответ о продлении рассмотрения в связи с проведением экспертных мероприятий?

Ответ.

Учет обращений застрахованных лиц в Таблице 1 "Обращения застрахованных лиц" Отчетности N ЗПЗ ведется по поступившим обращениям в отчетном периоде.

Одновременно сообщаем, что правоотношения, связанные с реализацией гражданином Российской Федерацией права на обращение в государственные органы и органы местного самоуправления, а также установления порядка рассмотрения обращений граждан государственными органами и органами местного самоуправления реализуются в соответствии с Федеральным законом N 59-ФЗ.

В соответствии с частями 1, 3, 4 статьи 10 Федерального закона N 59-ФЗ государственный орган, орган местного самоуправления или должностное лицо обеспечивают объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения, уведомляет гражданина о направлении его обращения на рассмотрение в другой государственный орган, орган местного самоуправления или иному должностному лицу в соответствии с их компетенцией.

Ответ на обращение подписывается руководителем государственного органа или органа местного самоуправления, должностным лицом либо уполномоченным на то лицом.

Ответ на обращение направляется в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в обращении, поступившем. в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в форме электронного документа, и в письменной форме по почтовому адресу, указанному в обращении, поступившему в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в письменной форме.

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан, обеспечивает деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (в соответствии со статьей 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Федерального закона N 59-ФЗ государственные органы, органы местного самоуправления и должностные лица осуществляют в пределах своей компетенции контроль за соблюдением порядка рассмотрения обращений, анализируют содержание поступающих обращений, принимают меры по своевременному выявлению и устранению причин нарушения прав, свобод и законных интересов граждан.

В соответствии со статьей 15 Федерального закона N 59-ФЗ лица, виновные в нарушении Федерального закона N 59-ФЗ несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Таким образом, при рассмотрении письменных обращений, поступивших в том числе в страховые медицинские организации, применяются нормы, предусмотренные Федеральным законом N 59-ФЗ и соответственно контроль надзорными органами за соблюдением порядка рассмотрения обращений.

Таким образом, все обращения, рассмотренные СМО в рамках реализации Федерального закона N 59-ФЗ, в том числе о продлении срока рассмотрения обращения в связи с проведением экспертных мероприятий, подлежат учету в Таблице 1 "Обращения застрахованных лиц" Отчетности N ЗПЗ и соответственно учитываются в случае промежуточного ответа как обращения, а в случае проведения экспертных мероприятий как жалоба.

б) Каким образом следует вести учет обращений застрахованных лиц с жалобой на нарушение прав застрахованного, но которые по объективным причинам не могут быть рассмотрены с проведением экспертных мероприятий в установленные законодательством Российской Федерации сроки (например, ввиду отсутствия медицинской документации в медицинской организации): как консультацию или жалобу?

Если такие обращения в отчетности N ЗПЗ следует учитывать, как жалобы:

- что является критерием обоснованности такой жалобы;

- какой порядок информационного обмена (сроки учета) в случае проведения экспертизы вне сроков рассмотрения жалобы и признания ее более поздним числом обоснованной?

в) Является ли критерием отнесения жалобы к обоснованной непредставление первичной медицинской документации без объективных причин, подтвержденное результатом медико-экономической экспертизы с применением кода дефекта 2.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень оснований)?

г) Что является критерием отнесения жалобы застрахованного лица на несоблюдение медицинских работников этики и деонтологии к обоснованной (строка 3.1.5.10), на санитарно-гигиеническое состояние медицинской организации (строка 3.1.5.9) и материально-техническое обеспечение медицинской организации (строка 3.1.5.8).

Дополнительно также просим разъяснить порядок рассмотрения СМО такой жалобы, в том числе в части:

- необходимости проведения экспертных мероприятий;

- определения вида экспертизы: медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи (далее - МЭЭ, ЭКМП, соответственно);

- применение кода дефекта и, соответственно санкции к медицинской организации.

Ответ.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона N 59-ФЗ жалоба - это просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Таким образом, соответственно в Таблице 1 "Обращения застрахованных лиц" Отчетности N ЗПЗ жалобы учитываются по строке 3 или 3.1.

Под понятием "обоснованная жалоба" в отчетности N ЗПЗ понимается письменная претензия застрахованного лица, в результате рассмотрения которой подтверждены указанные в ней факты и (или) иные нарушения, удовлетворены требования заявителя и приняты меры к восстановлению прав и законных интересов застрахованного лица.

Жалобы на материально-техническое обеспечение медицинской организации и на санитарно-гигиеническое обеспечение медицинских организаций в отчетности N ЗПЗ в структуре жалоб в разные периоды занимают от 0,03% до 0,1% и характеризуют в целом работу медицинской организации (строка 3.1.5 Таблицы 1 "Обращения застрахованных лиц" Отчетности N ЗПЗ). Экспертные мероприятий по указанным видам жалоб не проводятся и в соответствии с частью 3 статьи 8 Федерального закона N 59 письменное обращение, содержащее вопросы, решение которых не входит в компетенцию данного государственного органа, органа местного самоуправления или должностного лица, направляется в течение семи дней со дня регистрации в соответствующий орган или соответствующему должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов, с уведомлением гражданина, направившего обращение.

д) К какому виду обращении застрахованных лиц следует относить жалобу на нарушение прав застрахованного по темам, не относящимся к компетенции СМО, и перенаправленным в соответствующие организации; к консультации или жалобе?

Ответ.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона N 59-ФЗ жалоба - это просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Учитывая изложенное, если при рассмотрении обращения права застрахованного лица не нарушены, то данное обращение относится к обращению за разъяснением (консультации).