Приложение А3.4. Форма вкладыша N 1 "Первичный осмотр врачом-остеопатом"
Приложение А3.4
Приложение N 25
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Форма вкладыша N 1
|
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ
|
|
|
1. Дата заполнения: число
|
месяц
|
год
|
Время
|
|
|
2. Жалобы на момент обращения на:
|
|
|
нарушение функции опорно-двигательного аппарата
|
|
нарушение функции мочевыделительной и половой систем
|
|
|
нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта
|
|
болевой синдром
|
|
|
нарушение функции сердечно-сосудистой системы
|
|
|
|
|
нарушение функции дыхательной системы
|
|
|
|
Дополнительно: ________________________________________________________________
|
|
3. Соматический статус:
3.1. Общее состояние: удовлетворительное средней тяжести тяжелое крайне тяжелое
3.2. Тип телосложения: нормостенический гиперстенический астенический
3.3. Кожные покровы: чистые высыпания влажные сухие экскориации
3.4. Слизистые оболочки: чистые высыпания влажные сухие
3.5. Дыхание: пуэрильное везикулярное жесткое  ослабленное; хрипы: нет влажные сухие
3.6. АД ________ мм рт.ст.
3.7. Пульс на лучевых артериях _______ ударов в минуту;
ритмичный аритмичный симметричный не симметричный напряжен не напряжен
3.8. Живот: мягкий напряжен доступен глубокой пальпации безболезненный болезненный при пальпации
|
|
3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни):
|
|
|
поисковый
|
|
автоматической ходьбы
|
|
Бабкина
|
|
|
сосательный
|
|
ползания по Бауэру
|
|
Бабинского
|
|
|
шейный тонический рефлекс
|
|
подошвенный
|
|
Моро
|
|
|
хватательный
|
|
|
|
|
|
3.10. Психомоторное развитие (для детей):
|
|
соответствует возрасту
|
|
не соответствует возрасту
|
|
Для детей первого года жизни:
|
|
|
|
|
|
|
удерживает голову
|
|
ходит, держась за одну руку
|
|
|
лежа на животе, опирается на предплечья
|
|
самостоятельная ходьба
|
|
|
переворачивается со спины на живот
|
|
осознанная улыбка
|
|
|
переворачивается с живота на спину
|
|
различает "своих" и "чужих"
|
|
|
берет игрушку в ручку
|
|
отдельные звуки певуче
|
|
|
присаживается
|
|
фиксирует взгляд на предмете и следит за ним
|
|
|
сидит
|
|
произносит "агу"
|
|
|
встает на четвереньки
|
|
слоги певуче
|
|
|
ползает
|
|
основные слова-определения
|
|
|
берет предметы в ручку и совершает простые действия с ними
|
|
знает названия базовых предметов и по просьбе ищет их
|
|
|
встает у опоры
|
|
дополнительно:
|
|
|
переступает у опоры
|
|
|
|
4. Остеопатический статус
|
|
4.1. Общий осмотр
|
|
4.1.1. Оцениваемые параметры:
|
симметричность/расположение на одном уровне
|
несимметрично/расположение на разных уровнях
|
|
Спереди:
|
|
|
|
позиция головы
|
|
|
|
межзрачковая линия
|
|
|
|
положение ушных раковин
|
|
|
|
положение углов нижней челюсти
|
|
|
|
высота плеч, мышечные валики надплечий
|
|
|
|
уровень и симметричность ключиц
|
|
|
|
ротация и форма грудной клетки
|
|
|
|
экскурсия грудной клетки на спокойном дыхании
|
|
|
|
треугольники талии;
|
|
|
|
позиция верхних конечностей
|
|
|
|
позиция пупка
|
|
|
|
положение гребней подвздошных костей
|
|
|
|
положение передне-верхних подвздошных костей
|
|
|
|
ротация таза
|
|
|
|
положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина)
|
|
|
|
положение надколенников
|
|
|
|
своды стоп
|
|
|
|
Сзади:
|
|
|
|
позиция головы и шейного отдела позвоночника
|
|
|
|
уровень сосцевидных отростков
|
|
|
|
высота плеч, мышечные валики надплечий
|
|
|
|
уровень лопаток
|
|
|
|
позвоночник во фронтальной плоскости
|
|
|
|
треугольники талии
|
|
|
|
высота гребней подвздошных костей
|
|
|
|
положение задне-верхних подвздошных костей
|
|
|
|
симметричность подъягодичных складок
|
|
|
|
ротация таза
|
|
|
|
опора на ногу
|
|
|
|
позиция пяток
|
|
|
|
4.1.2. Вертикаль Барре:
|
|
есть отклонение
|
|
|
|
нет отклонения
|
|
4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости:
|
|
|
шейный лордоз
|
|
сохранен
|
|
сглажен
|
|
усилен
|
|
|
грудной кифоз
|
|
сохранен
|
|
сглажен
|
|
усилен
|
|
|
поясничный лордоз
|
|
сохранен
|
|
сглажен
|
|
усилен
|
|
4.2. Мышечный тонус:
|
|
симметричный
|
|
|
|
асимметричный
|
|
Дополнительно:
|
|
|
4.3. Активные тесты:
|
|
|
общая флексия
|
|
не ограничена
|
ограничена:
|
|
в шейном
|
|
в грудном
|
|
в поясничном отделе
|
|
|
общая экстензия
|
|
не ограничена
|
ограничена:
|
|
в шейном
|
|
в грудном
|
|
в поясничном отделе
|
|
|
латерофлексия вправо
|
|
не ограничена
|
ограничена:
|
|
в шейном
|
|
в грудном
|
|
в поясничном отделе
|
|
|
латерофлексия влево
|
|
не ограничена
|
ограничена:
|
|
в шейном
|
|
в грудном
|
|
в поясничном отделе
|
|
Дополнительно:
|
|
|
4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни):
|
|
ограничена
|
|
не ограничена
|
|
4.5. Общее прослушивание:
|
|
вперед
|
|
назад
|
|
вправо
|
|
влево
|
|
Дополнительно:
|
|
|
4.6. Флексионный тест:
|
|
|
стоя:
|
|
отрицательный
|
положительный
|
|
"+"
|
|
"++"
|
|
"+++"
|
|
|
справа
|
|
слева
|
|
|
стоя:
|
|
отрицательный
|
положительный
|
|
"+"
|
|
"++"
|
|
"+++"
|
|
|
справа
|
|
слева
|
|
4.7. Оценка длины нижних конечностей в положении пациента лежа на спине:
|
|
|
|
равная
|
|
укорочение справа
|
|
укорочение слева
|
|
4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей:
|
|
4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза:
|
|
Оцениваемые суставы:
|
есть ригидность и ограничение
|
нет ригидности и ограничения
|
|
крестцово-подвздошный
|
|
|
|
тазобедренный
|
|
|
|
коленный
|
|
|
|
голеностопный
|
|
|
|
подтаранный
|
|
|
|
ладьевидно-кубовидный
|
|
|
|
клиновидных костей
|
|
|
|
плюсне-фаланговые
|
|
|
|
4.8.2. Суставы пояса верхних конечностей и верхних конечностей:
|
|
Оцениваемые суставы:
|
есть ригидность и ограничение
|
нет ригидности и ограничения
|
|
грудино-ключичный
|
|
|
|
акромиально-ключичный
|
|
|
|
плечевой
|
|
|
|
локтевой
|
|
|
|
лучезапястный
|
|
|
|
4.9. Оценка трансляции:
|
|
|
таза
|
|
не ограничена
|
|
ограничена вправо
|
|
ограничена влево
|
|
|
поясничного отдела
|
|
не ограничена
|
|
ограничена вправо
|
|
ограничена влево
|
|
|
грудного отдела
|
|
не ограничена
|
|
ограничена вправо
|
|
ограничена влево
|
|
|
шейного отдела
|
|
не ограничена
|
|
ограничена вправо
|
|
ограничена влево
|
|
4.10. Оценка пассивной флексии и экстензии:
|
|
|
поясничный отдел
|
|
нет ограничения
|
|
ограничена флексия
|
|
ограничена экстензия
|
|
|
грудной отдел
|
|
нет ограничения
|
|
ограничена флексия
|
|
ограничена экстензия
|
|
4.11. Оценка смещаемости висцеральных масс в сагиттальной плоскости:
|
|
|
средний и нижний этаж брюшной полости
|
|
не ограничена
|
|
ограничена вентрально
|
|
ограничена дорзально
|
|
|
верхний этаж брюшной полости
|
|
не ограничена
|
|
ограничена вентрально
|
|
ограничена дорзально
|
|
|
грудной полости
|
|
не ограничена
|
|
ограничена вентрально
|
|
ограничена дорзально
|
|
4.12. Оценка смещаемости висцеральных масс во фронтальной плоскости:
|
|
|
средний и нижний этаж брюшной полости
|
|
не ограничена
|
|
ограничена вправо
|
|
ограничена влево
|
|
|
верхний этаж брюшной полости
|
|
не ограничена
|
|
ограничена вправо
|
|
ограничена влево
|
|
|
грудной полости
|
|
не ограничена
|
|
ограничена вправо
|
|
ограничена влево
|
|
|
висцеральное ложе шеи
|
|
не ограничена
|
|
ограничена вправо
|
|
ограничена влево
|
|
4.13. Тест "трех сфер" (оценка для детей первого года жизни):
|
|
|
объем головы и шейного отдела:
|
|
нет ограничения
|
|
ограничен вентрально
|
|
ограничен дорзально
|
|
|
торакальный объем:
|
|
нет ограничения
|
|
ограничен вентрально
|
|
ограничен дорзально
|
|
|
абдоминальный и тазовый объемы:
|
|
нет ограничения
|
|
ограничен вентрально
|
|
ограничен дорзально
|
|
4.14. Оценка мобильности грудной и брюшной полостей:
|
|
|
|
нет ограничения
|
|
ограничение грудной полости
|
|
ограничение брюшной полости
|
|
4.15. Оценка ритмогенной составляющей.
4.15.1. Краниальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __; сила __
4.15.2. Кардиальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __; сила __
4.15.3. Торакальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __; сила __
4.15.4. Пульс на лучевых артериях: симметричен да нет, ритмичен да нет
4.15.5. Пульс на задних большеберцовых артериях: симметричен да нет; ритмичен да нет
4.16. Дополнительные остеопатические тесты: _________________________________
|
|
5. Остеопатическое заключение.
|
|
Уровень
|
Биомеханическое,
Баллы
|
Ритмогенное,
Баллы
|
Нейродинамическое <*>,
Баллы
|
|
Нарушение
|
|
Глобальный
|
1 2 3
|
Краниальное
|
1 2 3
|
|
Психовисцеросоматическое 1 2 3
|
|
|
Кардиальное
|
1 2 3
|
|
Постуральное 1 2 3
|
|
|
Дыхательное
|
1 2 3
|
|
|
|
Региональный
|
Область (регион):
|
Структуральная составляющая
|
Висцеральная составляющая
|
|
Висцеро-соматический компонент
|
Сомато-висцеральный компонент
|
|
|
Головы
|
1 2 3
|
|
Cr
|
1 2 3
|
|
|
Шеи
|
1 2 3
|
1 2 3
|
C1 - C3
|
1 2 3
|
1 2 3
|
|
|
Верхних конечностей
|
1 2 3
|
|
C4 - C6
|
1 2 3
|
1 2 3
|
|
|
Грудной
|
1 2 3
|
1 2 3
|
C7 - Th1
|
1 2 3
|
1 2 3
|
|
|
Поясничный
|
1 2 3
|
1 2 3
|
Th2 - Th5
|
1 2 3
|
1 2 3
|
|
|
Таза
|
1 2 3
|
1 2 3
|
Th6 - Th9
|
1 2 3
|
1 2 3
|
|
|
Нижних конечностей
|
1 2 3
|
|
Th10 - L1
|
1 2 3
|
1 2 3
|
|
|
Твердой мозговой оболочки
|
1 2 3
|
|
L2 - L5
|
1 2 3
|
1 2 3
|
|
Локальный
|
Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
|
|
Доминирующая соматическая дисфункция:
|
|
--------------------------------
<*> Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.
|
|
6. Диагноз: Основное заболевание: __________________________________
______________________________ код по МКБ-10 ___________________
Осложнения: ___________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 ___________
_______________________________ код по МКБ-10 _________________
7. План лечения: ______________________________________________
8. Листок нетрудоспособности, справка: ___________________________
9. Рекомендации: _____________________________________________
|
|
9.1. Консультации специалистов:
|
|
|
|
невролога
|
|
терапевта
|
|
педиатра
|
|
ортопеда
|
|
офтальмолога
|
|
стоматолога
|
|
9.2. Обследования:
|
|
|
|
клинический анализ крови
|
|
общий анализ мочи
|
|
биохимический анализ крови _________________
|
|
|
|
рентгенография ________________
|
|
ультразвуковое исследование: _________________
|
|
|
|
МРТ: _____________________
|
|
КТ: _________________
|
|
|
Дополнительные методы исследования: __________________________
|
|
9.3. Медикаментозная терапия: ____________________________________
9.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: лечебная физкультура массаж физиотерапия рефлексотерапия
9.5. Рекомендации по двигательному режиму: ________________________
9.6. Рекомендации по питанию: ____________________________________
9.7. Повторный осмотр через ________ дней
|
|
Врач-остеопат: ______________ (___________________)
|