Извещение об отказе в выдаче Медицинского свидетельства

ИЗВЕЩЕНИЕ N _______

об отказе в выдаче Медицинского свидетельства

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество авиационного персонала ЭА)

отказано в выдаче Медицинского свидетельства о годности к летной

работе, полетам, работе, парашютным прыжкам (нужное подчеркнуть)

"__" __________ 20__ г.

Председатель ВЛЭК ЭА _________ _________ _______________________

(ЦВЛЭК ЭА) подпись фамилия место печати ВЛЭК ЭА

(ЦВЛЭК ЭА)