Приложение N 1. Предварительная заявка

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

На участие _________________________ от _______________________________

Наименование соревнований сборная команда субъекта РФ

N п/п

Фамилия, Имя, Отчество (полностью)

Дата рождения (полностью)

N паспорта

Место жительства

(место регистрации по паспорту)

Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)

Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации Подпись Ф.И.О.

в области физической культуры и спорта

М.П.

Представитель команды Подпись Ф.И.О.

М.П.

Врач Допущено ____________ чел. Подпись Ф.И.О.

М.П.

медицинской организации

"__" _____________ 20__ г.