Приложение N 11. Карточка учета авиационного инцидента

1. Тип авиационного инцидента: ___________________________________

3. Тип воздушного судна ___________ 11. Федеральный орган 20. Данные о командире экипажа (летчике,

4. Дата ___________________________ исполнительной власти, внешнем пилоте):

5. Время __________________________ федеральный государственный должность _____________________________

6. Прогноз погоды _________________ орган или организация _________ воинское звание _______________________

7. Фактические метеоусловия: ______ 12. Род авиации ___________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) __

8. Облачность ___________________ б 13. Объединение (соединение)_______ дата рождения _________________________

Высота нижней границы _______ м 14. Авиационная (воинская) часть __ пол ___________________________________

Высота верхней границы ______ м 15. Час полетов ___________________ личный номер __________________________

9. Видимость ____________________ м 16. Какой полет в летную смену ____ образование: общее ____________________

10. Ветер: направление ______ град. 17. Этап полета ___________________ военное _______________________________

скорость __________________ м/с 18. Параметры полета в момент стаж летной работы ________________ лет

инцидента: классная квалификация (квалификационный

высота ____________________ м разряд) _______________________________

приборная скорость ________ км/ч налет (количество и продолжительность

угол крена ________________ град. управлений по типам беспилотных

вертикальная скорость _____ м/с воздушных судов): общий __________ час.

угол тангажа ______________ град. на данном типе воздушного судна

перегрузка ________________ ед. (БАС) ____________________________ час.

19. Используемые РТС __________ за 12 последних месяцев __________ час.

перерыв в полетах: общий ________ дней;

по данному виду __________________ дней

минимум командира экипажа (летчика,

внешнего пилота):

днем __________ метров _________ метров

ночью _________ метров _________ метров

диагноз: ______________________________

какие инциденты допускал ранее ________

21. Данные об авиационной технике: 25. Задание на полет:

воздушное судно (БАС) двигатель агрегат ___________________________________________

(станция) ___________________________________________

Заводской номер __________________ _____________ _______________ ___________________________________________

Завод-изготовитель _______________ _____________ _______________

Дата изготовления ________________ _____________ _______________ 26. Обстоятельства и последствия инцидента:

Налет с начала эксплуатации ___ ч. __________ ч. ____________ ч. ___________________________________________

Количество ремонтов ______________ _____________ _______________ ___________________________________________

Последний ремонт: ___________________________________________

номер АРЗ ________________________ _____________ _______________ 27. Причина инцидента:

дата _____________________________ _____________ _______________ ___________________________________________

наработка после ремонта _______ ч. __________ ч. ____________ ч. ___________________________________________

___________________________________________

22. Что отказало: ___________________________________________________ ___________________________________________

система ___________________ подсистема __________________________ ___________________________________________

23. Отказы систем и средств радиотехнического обеспечения полетов 28. Принятые меры, предложения

_________________________________________________________________ и рекомендации:

24. Данные о технике (инженере), обслуживающем отказавшую авиационную ___________________________________________

технику, или должностном лице ГРП (ОВД (органа управления ___________________________________________

полетами), допустившем нарушение или упущение: ___________________________________________

должность _______________________________________________________ Командир войсковой части

воинское звание _________________________________________________ ___________________________________________

инициалы и фамилия ______________________________________________ _________________________________________

возраст _____________________________________________________ лет (воинское звание, подпись, инициалы

образование: общее ______________________________________________ и фамилия)

военное _________________________________________________________ Заместитель командира войсковой части ___

классная квалификация ___________________________________________ по инженерно-авиационной службе

стаж работы: общий _________________ лет; на данном типе (вооружению, материально-техническому

воздушного судна __________ лет. обеспечению) ____________________________

_________________________________________

(воинское звание, подпись, инициалы

и фамилия)

М.П.