Запрос на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования (Форма)

ФОРМА

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)

От

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАПРОС

на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования

Прошу предоставить выписку из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования.