1. Особенности разработки рекомендаций по медицинской реабилитации и обеспечения их реализации в рамках ИПРА инвалидов вследствие военной травмы

Раздел ИПРА инвалида "Мероприятия по медицинской реабилитации или абилитации" включает следующие подразделы: "Медицинская реабилитация", "Реконструктивная хирургия", "Протезирование и ортезирование", "Санаторно-курортное лечение" с определителем нуждаемости или не нуждаемости в соответствующих мероприятиях.

При разработке соответствующего раздела ИПРА инвалида вследствие военной травмы в федеральных учреждениях МСЭ следует принимать во внимание следующее.

В соответствии с пунктом 6 Порядка разработки ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида), утвержденного Приказом Минтруда России N 486н, разработка ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) осуществляется специалистами бюро (главного бюро, Федерального бюро) с учетом рекомендуемых мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, выданном организацией, оказывающей медицинскую помощь гражданам.

Соответствующие рекомендации медицинской организации предусмотрены пунктом 34 формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (форма 088/у), утвержденной приказом Минтруда России N 27н, Минздрава России N 35н от 1 февраля 2021 г.

При этом подпунктом "б" пункта 14 Порядка реализации ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) предусмотрено, что выписка из ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) направляется в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Вопросы организации медицинской реабилитации регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) и принятыми в его развитие нормативными правовыми актами.

Так, в соответствии со статьей 40 Федерального закона N 323-ФЗ Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

В соответствии с приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" (далее - Приказ Минздрава России N 788н) медицинская реабилитация осуществляется медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация осуществляется при оказании первичной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Условия проведения медицинской реабилитации: амбулаторно, стационарно, в дневном стационаре.

Медицинская реабилитация осуществляется в три этапа.

Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в структурных подразделениях медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях.

Второй этап медицинской реабилитации при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в стационарных условиях в отделении медицинской реабилитации, созданных в медицинских организациях, в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях.

Третий этап медицинской реабилитации осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара, в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях.

Поражения вследствие военной травмы, приводящие к инвалидности, предполагают тяжелые сочетанные и комбинированные повреждения с умеренными, выраженными или значительно выраженными нарушениями одной или нескольких функций организма человека. Кроме того, они имеют длительные неблагоприятные последствия для организма в целом, в том числе с тенденцией к прогрессированию нарушений здоровья.

В связи с этим инвалиды вследствие военной травмы, как правило, в 100% случаев будут нуждаться в мероприятиях по медицинской реабилитации, что должно быть отражено в пункте 34 формы 088/у и перенесено при разработке ИПРА в соответствующий ее раздел.

При отсутствии в форме 088/у соответствующих рекомендаций следует фиксировать факт отсутствия таких рекомендаций для последующего анализа, обобщения и направления информации в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России и в федеральный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

В рамках реализации ИПРА инвалида вследствие военной травмы конкретные виды, состав, объемы, формы, сроки предоставления услуг по медицинской реабилитации инвалидов определяются медицинскими организациями в соответствии с ИПРА инвалида, а также индивидуальным планом медицинской реабилитации ("ГОСТ Р 52877-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Услуги по медицинской реабилитации инвалидов. Основные положения" (утв. и введен в действие приказом Росстандарта от 27 мая 2021 г. N 467-ст)" (далее - ГОСТ Р 52877-2021)). Данный подход отражен и в Приказе Минздрава России N 788н.

Следует отметить, что в настоящее время в Федеральном законе N 323-ФЗ отсутствует понятие "реконструктивной хирургии". В рамках данного федерального закона вопросы хирургических вмешательств регулируются в порядках оказания медицинской помощи по направлениям хирургия, травматология и ортопедия.

Вместе с тем, следует иметь в виду, что в "ГОСТ Р 52876-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Услуги организаций реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы. Основные положения" (утв. и введен в действие приказом Росстандарта от 27 апреля 2021 г. N 288-ст)" (далее - ГОСТ Р 52876-2021) услуги по реконструктивной хирургии инвалидов вследствие военной травмы отнесены к услугам по медицинской реабилитации.

ГОСТ Р 52877-2021 и ГОСТ Р 52876-2021 трактуют понятие "реконструктивная хирургия" следующим образом: "Реконструктивная хирургия представляет собой услуги по медицинской реабилитации инвалидов, заключающиеся в проведении хирургических операций, в том числе сложных (высокотехнологичных), для восстановления структуры и функций органов, предотвращения или уменьшения последствий врожденных или приобретенных дефектов и снижения тем самым ограничений жизнедеятельности, компенсации нарушенных функций, сниженных в результате болезни или травмы, для вторичной профилактики заболеваний и их осложнений, восстановления или улучшения трудовых функций либо восстановление психического здоровья.".

В соответствии с ГОСТами реконструктивная хирургия позволяет оперативно восстанавливать анатомическую целостность и физиологическую состоятельность способностей инвалидов методами косметологии, органовосстанавливающей и органозаменяющей хирургии.

Услуги по реконструктивной хирургии предоставляют в следующих формах: реконструктивные и реконструктивно-пластические операции, операции по пересадке органов и тканей, эндопротезирование (встраивание в структуру органов внутренних протезов, сочетающих биологическую совместимость с тканями и адекватное механическое поведение).

К реконструктивным операциям, показанным в том числе и инвалидам вследствие военной травмы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, относятся в частности:

реконструктивно-пластические операции после ожогов и сложных комбинированных травм кисти;

протезирование артерий нижних конечностей;

реконструктивно-пластические операции при травмах и ожогах органов зрения;

реконструктивно-пластические операции при приобретенных дефектах и деформациях челюстно-лицевой системы;

эндопротезирование крупных суставов;

трансплантация почки, печени, сердца, костного мозга;

другие виды хирургического вмешательства.

Принимая во внимание нозологические особенности инвалидности вследствие военной травмы, данные инвалиды могут нуждаться в проведении мероприятий по реконструктивной хирургии чаще, чем граждане с другими причинами инвалидности, что необходимо учитывать при разработке соответствующего раздела ИПРА инвалида.

Нуждаемость или не нуждаемость в мероприятиях по реконструктивной хирургии вносится в ИПРА инвалидов вследствие военной травмы с учетом рекомендаций, предусмотренных в пункте 35 формы 088/у.

Протезирование и ортезирование является важнейшим направлением реабилитации для инвалидов вследствие военной травмы.

Следует отметить, ГОСТ Р 52877-2021 и ГОСТ Р 52876-2021 относят данное направление к медицинской реабилитации инвалидов, в том числе инвалидов вследствие военной травмы.

Вместе с тем, протезирование - это сложное междисциплинарное направление, не относящееся напрямую к системе здравоохранения.

Вышеупомянутые ГОСТы определяют протезирование инвалидов, как процесс замены частично или полностью утраченного органа искусственным эквивалентом (протезом), представляющим собой устройство, служащее для восстановления или замещения отсутствующей части тела или органа, обеспечивающее максимальное сохранение индивидуальных особенностей человека и компенсацию утраченных им функционально-косметических способностей.

В соответствии с ГОСТами протезирование включает в себя проведение медицинских (реконструктивно-восстановительное лечение), технических (изготовление и применение протезно-ортопедических изделий) и организационных мероприятий по реабилитации инвалида.

В состав услуг по протезированию, исключая глазное протезирование, входят:

обследование инвалида и анализ его индивидуальной программы реабилитации или абилитации;

составление акта медико-технической комиссии;

предоставление инвалиду информации о конструкции протеза, его функциональных возможностях и др.;

оформление карты протезирования, бланка заказа;

оперативная и консервативная подготовка к протезированию;

снятие слепка (изготовление негатива) усеченного сегмента, его примерка и подгонка;

изготовление модели усеченного сегмента (позитива);

изготовление индивидуальной приемной гильзы (или иного средства соединения усеченного сегмента с протезом);

примерка приемной гильзы (промежуточной или постоянной);

подбор функциональных модулей и других частей протеза, обеспечивающих заданные характеристики, свойства протеза;

сборка протеза;

примерка, установка, подгонка креплений протеза, пробная носка;

обучение инвалида пользованию протезом и выдача протеза.

Ортезирование заключается в компенсации частично или полностью утраченных функций опорно-двигательного аппарата с помощью дополнительных внешних устройств (ортезов), обеспечивающих выполнение этих функций; состав услуг по ортезированию аналогичен составу услуг по протезированию.

По своему назначению ортезы подразделяют:

на лечебно-профилактические, предназначенные для профилактики образования или рецидива контрактур и деформаций;

лечебно-тренировочные, предназначенные для разработки движений в суставах, восстановления функций ослабленных мышц, улучшения функции кисти или стопы;

постоянные, назначаемые при стойкой утрате функций и формы конечностей.

Таким образом, в контексте раздела ИПРА инвалида "Медицинская реабилитация" рекомендации о нуждаемости или не нуждаемости в протезировании и ортезировании должны быть скоррелированы, во-первых, с рекомендациями по реконструктивной хирургии, а во-вторых, с разделом ИПРА инвалида "Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалидам вследствие за счет средств федерального бюджета".

Данные рекомендации вносятся в ИПРА инвалида с учетом пункта 36 формы 088/у.

При этом, однако, следует учитывать, что инвалид вследствие военной травмы преимущественно будет направлен на медико-социальную экспертизу уже после первичного протезирования (ортезирования) и проведения всех необходимых подготовительных и последующих мероприятий.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона N 323-ФЗ санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Санаторно-курортное лечение направлено на:

1) активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;

2) восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

С учетом нозологических особенностей инвалидности вследствие военной травмы санаторно-курортное лечение является важным направлением их медицинской реабилитации.

Вместе с тем, как указано в соответствующем подразделе ИПРА инвалида, санаторно-курортное лечение предоставляется в рамках государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

Данные вопросы регулируются одновременно положениями Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", право на которую имеют отдельные категории граждан, в том числе инвалиды, и статьи 40 Федерального закона N 323-ФЗ, определяющей перечень медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения, устанавливаемых врачебной комиссией медицинской организации.

В настоящее время перечни медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения утверждены приказом Минздрава России от 28 сентября 2020 г. N 1029н (далее - приказ Минздрава России N 1029н).

Кроме того, в пункте 37 формы 088/у рекомендации в части санаторно-курортного лечения заполняются медицинской организацией только в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, к которым инвалиды вследствие военной травмы не относятся.

В связи с тем, что к полномочиям федеральных учреждений МСЭ не относится установление медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения, наличие или отсутствие в ИПРА инвалида отметки о нуждаемости в санаторно-курортном лечении не определяет автоматически его права на получение соответствующей государственной социальной помощи, а отсутствие такой отметки равно не лишает соответствующего права.