Приложение N 5. Акт о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения (форма)

┌────────────────────────┐

│Место нанесения QR-кода,│

│сформированного единым│

│реестром контрольных│

│(надзорных) мероприятий│

└────────────────────────┘

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа

МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

АКТ

О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА

ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ И (ИЛИ) РАБОТНИКОВ

контролируемого лица при осуществлении федерального

государственного контроля (надзора) в области

безопасности дорожного движения

"__" _________ 20__ г. ___________________

(место составления)

___________________

(время составления)

На основании решения ______________________________________________________

от _________________ N _____________ было назначено проведение контрольного

(надзорного) мероприятия в отношении: _____________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

или наименование организации, в отношении которых проводится

контрольное (надзорное) мероприятие, их индивидуальные

номера налогоплательщика)

По адресу _________________________________________________________________

(адрес места составления акта)

Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия

(в случае, если проведение контрольного (надзорного) мероприятия было

начато):

с "__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

по "__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Должностное лицо (лица), проводившее контрольное (надзорное)

мероприятие: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

органа МВД России)

Присутствующие от контролируемого лица (его представитель)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического

лица/индивидуального предпринимателя/должность представителя

юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа,

удостоверяющего личность, а также подтверждающего

полномочия представителя, контактные данные)

Понятые (при необходимости) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства

или регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность,

место работы)

Причины невозможности проведения опроса должностного лица и (или) работника

контролируемого лица: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(отсутствие контролируемого лица по месту нахождения (осуществления

деятельности); фактическое неосуществление деятельности контролируемым

лицом; иные действия (бездействие) контролируемого лица)

К акту прилагаются: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(материалы фотосъемки, аудио- и видеозаписи (при наличии),

иные документы)

Прилагаемые к акту документы (при их наличии): ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________ _________________ _____________________

(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица (лиц),

составившего акт)

______________________________ _________________ _____________________

(подписи присутствующих лиц) (подпись) (фамилия, инициалы)