Приложение N 3. Акт по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения (форма)

┌────────────────────────┐

│Место нанесения QR-кода,│

│сформированного единым│

│реестром контрольных│

│(надзорных) мероприятий│

└────────────────────────┘

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа МВД России,

номер телефона, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа

МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

АКТ

ПО ФАКТАМ ВОСПРЕПЯТСТВОВАНИЯ МЕРАМ

ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОНТРОЛЬНОГО (НАДЗОРНОГО) МЕРОПРИЯТИЯ

при осуществлении федерального государственного контроля

(надзора) в области безопасности дорожного движения

"__" ________ 20__ г. ___________________

(место составления)

___________________

(время составления)

На основании решения ______________________________________________________

от _________________ N _____________ было назначено проведение контрольного

(надзорного) мероприятия в отношении: _____________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

наименование организации, в отношении которых проводится контрольное

(надзорное) мероприятие, их индивидуальные номера налогоплательщика)

Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия

(в случае, если проведение контрольного (надзорного) мероприятия было

начато):

с "__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

по "__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Должностное лицо (лица), проводившее контрольное (надзорное)

мероприятие: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

органа МВД России)

Факты воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного)

мероприятия: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(факты непредставления или несвоевременного представления

контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении

контрольного (надзорного) мероприятия; факты воспрепятствования

иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия;

информация о невозможности провести опрос должностных лиц

и (или) работников контролируемого лица)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): _______________________________

___________________________________________________________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________ _________________ _____________________

(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица (лиц),

составившего акт)