Главная
Документы
Акт о повреждении вагона (Форма ВУ-25)

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Постановление Госгортехнадзора России от 21.05.2003 N 34 "Об утверждении Правил безопасности при эксплуатации железнодорожных вагонов-цистерн для перевозки жидкого аммиака" (Зарегистрировано в Минюсте России 03.06.2003 N 4635)

Акт о повреждении вагона (Форма ВУ-25)

Форма ВУ-25

См. данную форму в MS-Word.

АКТ N ______________

о повреждении вагона

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Составлен на станции ______________________________________ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

(наименование) (код)

┌─┐┌─┐

Дорога ____________________________________________________ └─┘└─┘

(наименование) (код)

Дата составления ______ ч _____ мин.

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Номер вагона └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐

│ ││ │

Собственник _________________________________ └─┘└─┘

(наименование государства) (код)

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Год постройки (месяц, год) _____________└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐ ┌─┐

Дата и вид последнего планового ремонта ____________ │ │ __ │ │ ___________

└─┘ └─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Наименование ВЧД (ВРЗ), выполнившего ремонт __________________ └─┘└─┘└─┘└─┘

(код)

Пробег на момент повреждения вагона:

__________________________ ___________________________ ____________________

(накопленный) (после капитального) (межремонтный)

Причина повреждения _______________________________________________________

(нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой

┌─┐ ┌─┐

_______________________________________________________________ │ │__│ │___

работе, технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.) └─┘ └─┘

Поврежден на ______________________________________________________________

(N пути, поезда, подъездной путь и т.п.)

___________________________________________________________________________

Организация, повредившая вагон ____________________________________________

____________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О.)

┌────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┬───────┐

│Перечень повреждений│ Количество │ Стоимость │ Сумма │

│ вагона │ поврежденных деталей │ поврежденной детали │ │

├────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼───────┤

│ │ │ │ │

└────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────┴───────┘

Стоимость восстановления повреждений ______________________________________

Сумма штрафа ______________________________________________________________

Общая сумма за повреждение вагона _________________________________________

Дополнительные данные:

___________________________________________________________________________

Вагон подлежит ________________________________________________________

(вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря)

___________________________________________________________________________

Осмотрщик вагонов Главный ревизор по безопасности отделения

или мастер вагонного дороги или ревизор по вагонному хозяйству

депо (работник, назначенный отделения дороги (при столкновениях или

начальником отделения дороги) сходах и повреждении рефрижераторного

<*> подвижного состава) <**>

______________________________ ___________________________________________

(подпись) (подпись)

Начальник вагонного депо Представитель организации,

повредившей вагон

________________________________ ______________________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О., подпись)

М.П. М.П.

Руководитель обслуживающей

бригады рефрижераторной секции,

АРВ-Э <***> ___________________

(подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Подчеркнуть соответствие лица, подписывающего акт.

<**> Подписывается при повреждении вагона при сходах, столкновениях,

повреждении рефрижераторного подвижного состава.

<***> Подписывается при повреждении рефрижераторного состава.

Вагон направляется для ремонта на ____________________________ завод (депо)

(наименование)

________________ ж.-д. или в организацию __________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование)

вагонным депо _____________________ со станции ____________________________

(наименование) (наименование)

_____________________ ж.-д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М

(наименование)

"__" _________________ ____ г.

(дата)

Начальник вагонного депо __________________________________________________

(подпись)

Вагон принят из текущего ремонта __________________________________________

(дата и время)

Порядковый номер записи в книге ВУ-16 _____________________________________

___________________________________________________________________________

(должность и подпись представителя вагонного депо)