Форма ВУ-25
АКТ №		
о повреждении вагона
Составлен на станции												
	(наименование)		(код)	

Дорога						
	(наименование)		(код)	

Дата составления		ч		мин.	

Номер вагона																

Собственник						
	(наименование государства)		(код)	

Год постройки (месяц, год)										

Дата и вид последнего планового ремонта										

Наименование ВЧД (ВРЗ), выполнившего ремонт										
	(код)	
Пробег на момент повреждения вагона:
					
(накопленный)		(после капитального)		(межремонтный)	
Причина повреждения  
(нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой работе,

технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.)
Поврежден на  
(№ пути, поезда, подъездной путь и т.п.)

Организация, повредившая вагон  

(наименование организации, Ф.И.О.)
Перечень
повреждений вагона	Количество поврежденных деталей	Стоимость
поврежденной детали	Сумма	

				

				
				
Стоимость восстановления повреждений  

Сумма штрафа  

Общая сумма за повреждение вагона  

Дополнительные данные:

Вагон подлежит  
(вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря)

Осмотрщик вагонов или мастер вагонного депо (работник, назначенный начальником отделения дороги)1		Главный ревизор по безопасности отделения дороги или ревизор по вагонному хозяйству отделения дороги (при столкновениях или сходах и повреждении рефрижераторного подвижного состава)2	
			
(подпись)		(подпись)	

Начальник вагонного депо		Представитель организации,
повредившей вагон	
			
(подпись)		(должность, Ф.И.О., подпись)	
М.П.	М.П.
Руководитель обслуживающей
бригады рефрижераторной секции,
АРВ-Э *  
(подпись)
М.П.
Вагон направляется для ремонта на  	завод (депо)
(наименование)
	ж.-д. или в организацию		

(наименование)
вагонным депо		со станции		
	(наименование)		(наименование)	
	ж.-д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М
(наименование)
“		”				г.	
(дата)	
Начальник вагонного депо  
(подпись)
Вагон принят из текущего ремонта  
(дата и время)
Порядковый номер записи в книге ВУ-16  

(должность и подпись представителя вагонного депо)