Приложение N 1. Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

НАРЯД-ДОПУСК N ____

на производство работ в местах действия опасных

или вредных факторов <*>

--------------------------------

<*> Извлечение из СНиП 12-03-2001.

Выдан "__" _________ 20__ г.

Действителен до "__" _________ 20__ г.

1. Руководителю работ ____________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ ___________________________________________

(наименование работ, место, условия их

__________________________________________________________________

выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее

производства:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

Начало работ в _____ ч ______ мин. "__" ______ 20__ г.

┌───┬────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок выполнения │ Ответственный │

│п/п│ мероприятия │ │ исполнитель │

├───┼────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘

Окончание работ в _____ ч ______ мин. "__" _______ 20__ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие

мероприятия:

┌───┬────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок выполнения │ Ответственный │

│п/п│ мероприятия │ │ исполнитель │

├───┼────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘

6. Состав исполнителей работ:

┌─────────────┬─────────────┬─────────────────┬──────────────────┐

│Фамилия, имя,│Квалификация,│С условиями работ│С условиями работ │

│ отчество │группа по ТБ │ознакомил, инст- │ ознакомлен │

│ │ │руктаж провел │ │

├─────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────────┴─────────────┴─────────────────┴──────────────────┘

7. Наряд-допуск выдал

__________________________________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя организации, Ф.И.О.,

должность, подпись)

Наряд-допуск принял ______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующей организации (эксплуатирующей

организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности производства (в т.ч. строительного)

согласованы ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного

__________________________________________________________________

представителя действующей или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ ___________________________

(Ф.И.О., должность,

подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до ______________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего

наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ ___________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск ___________________

(дата, подпись)