Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ________________________________________________________________

(Субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к физкультурно-спортивной организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта	________	/___________/	Всего в настоящей заявке
	________	/___________/	Допущено ________ человек
М.П.	подпись	расшифровка подписи	(прописью)
			Врач _______	/____________/
Руководитель региональной спортивной федерации	________	/___________/	подпись	расшифровка подписи
М.П.	подпись	расшифровка подписи	М.П. медицинского учреждения	М.П. врача
Представитель команды	________	/___________/
	подпись	расшифровка подписи