3.1.3.3. Лекарственная терапия 2-й линии

Химиотерапия 2-й линии может уменьшать выраженность симптомов РЛ и увеличивать продолжительность жизни отдельных пациентов. Вторая линия ХТ применяется только при прогрессировании опухолевого процесса у пациентов. При выборе варианта лечения следует учитывать возможное влияние на качество жизни пациента с учетом сопутствующих заболеваний [82].

- После 1-й линии ХТ рекомендуется ИТ моноклональными антителами к PD-(L) 1, если они не назначались в 1-й линии: ниволумабом** [83, 84], или атезолизумабом** [85] (независимо от уровня PD-L1), или пембролизумабом** при экспрессии PD-L1 в >= 1% опухолевых клеток [86]. Эффективность данных моноклональных антител возрастает (по сравнению с ХТ) с увеличением уровня экспрессии PD-L1 [87].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется ниволумаб** пациентам с плоскоклеточным и неплоскоклеточным НМРЛ независимо от уровня экспрессии PD-L1 (в том числе и с неизвестным статусом PD-L1) в виде 60- или 30-минутной инфузии в одном из трех дозовых режимов [83, 84, 88, 89]:

- 3 мг/кг каждые 2 нед,

- 240 мг каждые 2 нед,

- 480 мг каждые 4 нед.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: можно менять режим дозирования и интервал введения ниволумаба** с 3 мг/кг или 240 мг 1 раз в 2 нед на 480 мг 1 раз в 4 нед и наоборот следующим образом:

Если пациент получал ниволумаб** в дозе 3 мг/кг или 240 мг 1 раз в 2 нед, то первую дозу 480 мг нужно вводить через 2 нед и далее продолжить лечение в дозе 480 мг 1 раз в 4 нед.

Если пациент получал ниволумаб** в дозе 480 мг 1 раз в 4 нед, то первую дозу 3 мг/кг или 240 мг нужно вводить через 4 нед и далее продолжить лечение в дозе 3 мг/кг или 240 мг 1 раз в 2 нед.

- Рекомендуется у пациентов с плоскоклеточным и неплоскоклеточным НМРЛ с экспрессией PD-L1 в >= 1% опухолевых клеток:

- пембролизумаб** в дозе 200 мг каждые 3 нед вводимые внутривенно в виде 30-минутной инфузии [86, 76]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

или

- пембролизумаб** в дозе 400 мг каждые 6 недель, вводимые внутривенно в виде 30-минутной инфузии [221].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Атезолизумаб** рекомендуется для лечения пациентов с плоскоклеточным и неплоскоклеточным НМРЛ независимо от уровня экспрессии PD-L1 в одном из трех дозовых режимов:

- 1200 мг в/в каждые 3 нед,

- 840 мг в/в каждые 2 нед,

- 1680 мг в/в каждые 4 нед [85, 90, 218].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4). [90]

Комментарий: при отсутствии прямых сравнительных исследований по данным показаниям режимы лечения считаются клинически равноэффективными.

- В лечении пациентов с НМРЛ после прогрессирования заболевания на предшествующей ХТ 1-й линии на основе препаратов платины (без предшествующей или с предшествующей иммунотерапией) рекомендуется назначение комбинированной терапии рамуцирумабом** и доцетакселом** вплоть до прогрессирования заболевания в следующем режиме: рамуцирумаб** 10 мг/кг в/в + доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла [224, 233].

- Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Терапия второй линии нинтеданибом в сочетании с доцетакселом, пациентам с аденокарциномой после химиотерапии и/или иммунотерапии, рекомендована в следующем режиме: доцетаксел** 75 мг/м2 в 1-й день + нинтеданиб** по 200 мг 2 раза в сутки во 2 - 21-й дни; цикл - 21 день. Данный вариант лечения обладает клинически значимой эффективностью и приемлемым профилем безопасности [92].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: в отдельных случаях после отмены доцетаксела** из-за побочных эффектов только в случае объективного ответа или стабилизации болезни возможно продолжить лечение нинтеданибом** (до прогрессирования).

- Рекомендуется назначение комбинаций с препаратами платины пациентам в общем удовлетворительном состоянии (0 - 1 балл по шкале ECOG, приложение Г3) при исчерпанных возможностях таргетного лечения при известных активирующих мутациях, без активирующих мутаций и при длительном интервале без прогрессирования после 1-й платиносодержащей линии лечения [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется монотерапия пеметрекседом**, или доцетакселом**, или гемцитабином**, или винорелбином**, или ИТ ослабленным пациентам (в состоянии, оцениваемом в 2 балла по шкале ECOG) до клинического прогрессирования, если эти препараты не использовались в 1-й линии для достижения ремиссии и продления жизни [70, 72, 93].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Лекарственная терапия 3 и последующих линий

- Назначение 3-й и последующих линий терапии рекомендуется пациентам в удовлетворительном общем состоянии (0 - 1 балл по шкале ECOG) при наличии не использованных ранее вместе опций терапии с принципиально другим механизмом противоопухолевого эффекта для достижения ремиссии и продления жизни [8, 9].

Уровень достоверности доказательств - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с аденокарциномой с прогрессированием на ХТ 1-й и 2-й линий ИТ может быть назначен доцетаксел** (если он не применялся ранее) в комбинации с нинтеданибом** в следующем режиме: доцетаксел** 75 мг/м2 в 1-й день + нинтеданиб** по 200 мг 2 раза в сутки во 2-й - 21-й дни; цикл - 21 день [222].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- В лечении пациентов с НМРЛ после прогрессирования заболевания на одной линии ХТ на основе препаратов платины (с предшествующей иммунотерапией) возможно назначение комбинированной терапии рамуцирумабом** и доцетакселом** вплоть до прогрессирования заболевания в следующем режиме: рамуцирумаб** 10 мг/кг в/в + доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла [224, 233].

- Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется эрлотиниб** (150 мг/сут) или афатиниб** (40 мг/сут) пациентам без активирующих мутаций в гене EGFR, если имеются противопоказания к ИТ и ХТ для достижения ремиссии и продления жизни [91, 94 - 99].

Уровень достоверности доказательств - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: необходимо отметить, что клиническая эффективность этих лекарственных препаратов у данной группы пациентов ниже, чем ИТ и ХТ.