3.2.2. Паллиативная химиотерапия

- Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала в 1-й линии химиотерапии проведение системной химиотерапии #паклитакселом** 80 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в виде 1-часовой внутривенной инфузии и #карбоплатином** AUC-5 в 1-й день, продолжительность курса 28 дней, лечение до прогрессирования, неприемлемой токсичности, но не более 24 нед [31].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала в 1-й линии химиотерапии в качестве альтернативной схемы лечения рассматривать проведение системной химиотерапии mDCF (#Цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), #доцетаксел** 40 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день, с последующей 46-часовой инфузией #фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день) [34].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала во 2-й линии проведение системной химиотерапии #фторурацилом** 1000 мг/м2 в 1 - 4-й дни в виде непрерывной внутривенной инфузии и #цисплатином** (60 мг/м2 во 2-й день), продолжительность курса 21 день [31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется во 2-й линии терапии в качестве альтернативных схем лечения, а также в третьей и последующих линиях химиотерапии рассматривать назначение следующих схем химиотерапии пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала:

- FOLFCIS (#Цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсом #фторурацила** 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией #фторурацила** 2000 мг/м2 (по 1000 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день) [33],

- mDCF (#Цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), #доцетаксел** 40 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день, с последующей 46-часовой инфузией #фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день) [34],

- монотерапию анитителами моноклональными (анти-PD1-антитела; #ниволумаб** (240 мг [75] или 3 мг/кг в/в капельно 60 мин каждые 2 нед или 480 мг в/в капельно 60 мин каждые 4 нед) или #пембролизумаб** (200 мг или 2 мг/кг в/в капельно 30 мин каждые 3 нед или 400 мг в/в капельно каждые 6 нед)) при повышенном уровне экспрессии PDL в опухоли (CPS > 1) [35, 36, 75 - 77].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: данные об эффективности данных схем лечения получены из небольших исследований и имеют низкую степень доказательности. Тем не менее степень их доказательности не ниже, чем для режима фторурацил** + #цисплатин**, рекомендованного в качестве терапии 2-й линии.

- Рекомендуется во 2-й линии терапии в качестве альтернативных схем лечения, а также в 3-й и последующих линиях химиотерапии назначение следующих схем химиотерапии пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала: #иринотеканом** (#Иринотекан** 180 мг/м2 в 1-й день 1 раз в 2 нед) в комбинации [78 - 84] с #цетуксимабом** (400 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия в 1-й день, далее по 250 мг/м2 еженедельно или 500 мг/м2 в/в капельно 1 раз в 2 нед) [38, 39] или #панитумумабом** 6 мг/кг в/в 1-часовая инфузия каждые 2 нед (Приложение А3) [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: решение в пользу того или иного режима во 2-й и последующих линиях терапии метастатического рака анального канала должно приниматься индивидуально, так как из-за редкости заболевания имеется недостаточное количество доказательных данных. У пациентов с низким функциональным статусом возможно рассмотреть монотерапию паклитакселом**, анти-EGFR-антителами, аналогами пиримидинов, ниволумабом** или пембролизумабом** при повышенном уровне экспрессии PDL в опухоли.