1.1. Особенности контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях скорой медицинской помощи

Технология управления качеством в здравоохранении представляет собой последовательные этапы выявления и формулировки проблем, установления и обоснования причинно-следственных связей, оценки эффективности работы, определения и корректировки целей и задач для обеспечения эффективной деятельности как персонала, так и медицинской организации в целом.

Настоящие Практические рекомендации предназначены для внедрения системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях при оказании скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, принципиальными особенностями работы которой являются:

1. Высокая ресурсоемкость, что обуславливает значительную зависимость от уровня технического оснащения - состояния автопарка, средств связи, процессов автоматизации и информатизации системы управления выездными бригадами СМП, медицинского оснащения (то есть, качества вспомогательных процессов), а также состояния кадровых ресурсов (персонала фельдшерских, врачебных общепрофильных и специализированных бригад - его наличия и уровня профессиональной подготовки).

2. Оперативный характер работы, предъявляющий требования к срокам и характеру экспертных действий и управленческих решений. Он обеспечивается целой системой организационных решений: рациональным расположением станций (подстанций, отделений) СМП, достаточным количеством бригад СМП, организацией работы по принципу "ожидания вызова", жестким контролем за всеми технологическими звеньями обслуживания вызова.

Исходя из этого, система управления КМП в организациях СМП призвана решать задачи по созданию оптимальной структуры, организации технологических процессов, управлению результатами медицинской деятельности, непрерывному обучению персонала, внедрению современных организационных технологий и дифференцированной оплаты труда. Иными словами, она должна удовлетворять требованиям "триады Донабедиана" (A. Donabedian, 1990), в которой выделены три главных направления работы по обеспечению качества медицинской помощи: качество структуры, процесса и результата, и подчеркнута их тесная взаимосвязь.

Одним из методов, позволяющих расширить диапазон контроля КМП, является использование индикаторов (показателей) качества, косвенно отражающих качество его основных составляющих (структуру, процесс, результат). Индикаторы (показатели) структуры оценивают потенциальные возможности медицинского субъекта (организации, бригады или медицинского работника) оказывать соответствующую медицинскую помощь, так как характеризуют качество ее организации, ресурсную базу: финансирование, кадры, оснащение и др. Индикаторы (показатели) медицинских процессов относятся непосредственно к качеству медицинской помощи, применяются для оценки правильности ведения (диагностики, лечения) пациентов в определенных клинических ситуациях. Индикаторы (показатели) результатов имеют важнейшее значение для общей оценки эффективности работы. Они являются в определенной мере интегрирующими и зависимыми как от качества организации медицинской помощи, так и от качества ее оказания, позволяют оценить степень выполнения поставленных задач и достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи; поэтому данная группа индикаторов может быть использована как для оценки качества организации медицинской помощи, так и опосредованно (через исход оказания медицинской помощи) для оценки качества оказания медицинской помощи.

Информация о выполнении (невыполнении) каждого индикатора (показателя) качества, как в отдельном случае, так и в совокупности, позволяют провести объемный и оперативный анализ по определенным критериям, оценить целевой и фактический уровень их выполнения, выделить проблемные зоны и пути их устранения.

Управление качеством оказания СМП заключается в принятии управленческих решений на основе анализа целевых и фактических показателей деятельности. Рекомендуемые показатели могут рассматриваться как критерии эффективности деятельности медицинских организаций, их руководителей и работников. Предложенные индикаторы (показатели) являются результатом экспертной оценки показателей работы подразделений СМП и важны как при оценке выполнения необходимых объемов работы, так и обеспечения доступности и качества.

Система внутреннего контролю качества и безопасности медицинской деятельности создается по приказу руководителя МО с утверждением положения, структуры, полномочий, ответственных лиц, форм отчетности. Врачебная комиссия МО организует работу по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, при необходимости - создает подкомиссии по определенным направлениям с учетом специфики и особенностей МО.

Для удобства практической реализации мероприятий по контролю состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в МО нами предложены стандартизованные формы учета, в которых основная информация сформирована в виде таблиц (оценочных листов). Каждая таблица включает в себя следующие разделы (табл. 1):

Таблица 1 - Форма оценочного листа

При подготовке к оценке рекомендуется дополнить оценочные листы столбцами для записи примечаний и дополнительными строками в соответствии с учетными формами N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" (далее - карта вызова) и N 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему". При необходимости следует добавить пояснения персонала и пациентов (их представителей).

В рекомендациях используется два вида показателей. Помимо качественных, оценивающих ресурсы и процессы медицинской деятельности, предлагается использовать количественные показатели и нормативы, оценивающие исходы (результаты) медицинской деятельности. Данный вид показателей важен для оценки эффективности работы МО, а также для сравнения различных МО или регионов между собой.

Показатели оцениваются при помощи ответов:

- "да" (наличие, соответствие, исполнение и т.д.);

- "нет" (отсутствие, несоответствие, неисполнение, неправильное или неполное исполнение и т.д.).

Каждый показатель оценивается отдельно, затем проводится общий расчет по разделу в целом по МО (в процентах). Градация оценки выполнения проводится следующим образом:

- выше 80% - система обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в МО эффективная, требует контроля и минимальных улучшений;

- 75% - 80% (по каждому из разделов в отдельности) - система в целом эффективна, требуются корректировки по отдельным разделам работы;

- ниже 75% - система неэффективна, выявлены значительные нарушения в большинстве разделов работы МО, требуются существенные изменения.

В итоге, совместная работа всех подразделений медицинской организации СМП должна строиться в целях достижения целевых показателей (100%). Индикаторы (показатели) качества могут являться критериями для определения рейтинга медицинских организаций СМП (уровень района, субъекта РФ, федерального округа, федерации и др.), а также использоваться для целей внутреннего управления и контроля (оценки деятельности структурных подразделений (подстанций)). Они позволяют сформировать комплекс мероприятий, направленных на повышение качества структуры, процесса и результата оказания скорой медицинской помощи на разных уровнях, а также осуществлять мониторинг реализации программ повышения КМП по приоритетным направлениям.