I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: день __ месяц __ год _____

3. Возраст: __________________

4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5. Гражданство

5.1. гражданин Российской Федерации

5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории

Российской Федерации

5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской

Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1. государство: ____________________________

6.2. индекс: ____________________

6.3. субъект Российской Федерации: __________________

6.4. район: ___________________________________

6.5. населенный пункт: ________________________

6.6. улица: ___________________________________

6.7. дом/корпус/строение: __/__/____

6.8. квартира: ____

7. Место постоянной регистрации:

7.1. государство: _____________________________

7.2. индекс: ___________________

7.3. субъект Российской Федерации: _________________

7.4. район: ____________________________________

7.5. населенный пункт: _________________________

7.6. улица: ____________________________________

7.7. дом/корпус/строение: __/__/____

7.8. квартира: ____

8. Лицо без постоянной регистрации

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _____

10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать

наименование документа):

__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________

когда выдан _______________________________________________________________

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя

ребенка-инвалида: _________________________________________________________

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

ребенка-инвалида (указать наименование документа):

__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________

когда выдан _______________________________________________________________

13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя

ребенка-инвалида (указать наименование документа):

__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________

когда выдан _______________________________________________________________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя

ребенка-инвалида: _________________________________________________________

15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:

15.1. мать 15.2. отец 15.3. бабушка 15.4. дедушка

15.5. брат 15.6. сестра

15.7. другая степень родства (указать): ____ 15.8. не имеет родства

16. Контактная информация:

16.1 контактные телефоны: ____________, ____________, _____________________

16.2. адрес электронной почты: ____________________________________________

16.3. иное (указать): _____________________________________________________

16.4. предпочтительный способ связи: ______________________________________

16.4.1. по телефону 16.4.2. по электронной почте

16.4.3. заказным письмом

16.4.4. иным способом (указать): ______________________________________

17. Номер национального платежного инструмента (карты МИР) родителя

(законного представителя) ребенка-инвалида <2>: ____________________