Приложение. Заявление о предоставлении проезда к месту приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов (Рекомендуемый образец)
к Порядку предоставления
территориальными органами
Фонда социального страхования
Российской Федерации
проезда детей-инвалидов
и сопровождающих детей-инвалидов
лиц к месту приобретения
комплексной реабилитации
и абилитации в пользу
детей-инвалидов и обратно
См. данную форму в MS-Word.
_____________________
(дата)
В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
о предоставлении проезда к месту приобретения комплексной
реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов
1. Сведения о ребенке-инвалиде
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства (места пребывания): ________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа ____________________________________________________
серия ______________ N ____________________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
2. Родитель (законный представитель) ребенка-инвалида
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Степень родства: __________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания): ________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа ____________________________________________________
серия ______________ N ____________________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
ребенка-инвалида:
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Законный представитель одновременно является сопровождающим лицом:
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘
3. Сведения о лице, сопровождающем ребенка-инвалида
(данные заполняются в случае, если родитель (законный представитель) не
является сопровождающим)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, сопровождающего
ребенка-инвалида)
Адрес места жительства (места пребывания): ________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа ____________________________________________________
серия ______________ N ____________________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия лица, сопровождающего ребенка-инвалида:
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
┌─┐
│ │ предоставить бесплатный проезд;
└─┘
┌─┐
│ │ компенсировать расходы на проезд.
└─┘
___________________________________________________________________________
(наименование выбранной организации, федерального учреждения, адрес)
___________________________________________________________________________
(период реабилитации фактический или планируемый)
Пункт отправления: ________________________________________________________
(маршрут следования)
Пункт назначения: ________________________________________________________
(маршрут следования)
Модель, марка, модификация автомобиля: ____________________________________
Вид топлива _______________________________________________________________
Год выпуска: ______________________________________________________________
Для автомобилей выпуска с 2008 г.:
Мощность двигателя, лошадиных сил __________
Рабочий объем, литров _________________
КПП ______________________________
Номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом:
___________________________________________________________________________
Подпись родителя (законного представителя) ________________________________
Сведения по документу, удостоверяющему личность родителя (законного
представителя) (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к
нему документами (при наличии) приняты.
Заявление принято _________________________________________________________
(дата, время)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись должностного лица, принявшего
заявление и документы (при наличии):
___________________________________________________________________________
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей