Приложение 3. Заявление о повторном направлении средств пенсионных накоплений, не полученных правопреемником ранее (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа ПФР)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о повторном направлении средств пенсионных накоплений,

не полученных правопреемником ранее

1. Я, Фамилия _____________________________________________________________

Имя ________________________ Отчество (при наличии) _______________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ______________

Дата рождения ______________ Место рождения _______________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

Серия, номер ___________________ Дата выдачи ______________________________

Орган, выдавший документ __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок действия документа (при наличии) _____________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

2. Представитель (при наличии): законный представитель несовершеннолетнего

или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо (нужное

подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) ее представителя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

Серия, номер ___________________ Дата выдачи ______________________________

Орган, выдавший документ __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок действия документа (при наличии) _____________________________________

Адрес места жительства/юридический адрес организации ______________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания/адрес места нахождения организации __________

___________________________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя __________

___________________________________________________________________________

Серия, номер ___________________ Дата выдачи ______________________________

Кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок действия полномочий __________________________________________________

3. Прошу назначенную мне, но не полученную выплату средств пенсионных

накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого

счета

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, Отчество (при наличии) умершего застрахованного лица

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ______________

выплатить повторно способом (по реквизитам), указанным в ранее поданном

мною заявлении N _____________ от ______________________________________

4. К заявлению прилагаются следующие документы:

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого

выбора гражданина):

┌──┐

│ │ Направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

│ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

└──┘ настоящего заявления и представленных мною документов, на

вышеуказанный адрес электронной почты

┌──┐

│ │ Осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

│ │ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

└──┘ соответствующем квадрате, указать нужное):

┌───┐

│ │ на вышеуказанный адрес электронной почты

└───┘

┌───┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└───┘

___________________________________________________________________

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

-------------------------- Линия отреза --------------------------

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа ПФР)