Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие ___________________________________________________

Место проведения ___________________ Сроки проведения ____________

N п/п

ФИС код

ФИО

Год рожд.

Стойка

Наимен. организации

Город, субъект

Спорт. разряд

Спортивная дисциплина

Допуск врача

1.

2.

3.

4.

К спортивным соревнованиям допущено ___________________ человек

Врач (ФИО) __________________________

Представитель команды (ФИО) _____________ Контакты (тел.)______________

Руководитель органа

исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры

и спорта _________________________________________

подпись

печать

Руководитель региональной

спортивной федерации ______________________________

подпись

печать