Практика применения страхового законодательства

21. В оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Между обществом и страховой организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого общество обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

С марта по июль 2019 года общество оказало медицинскую помощь сверх установленных объемов в связи с возросшей потребностью проведения диагностики застрахованных.

Общество направило страховой организации дополнительные счета и реестры счетов за указанные медицинские услуги, которые были возвращены по причине превышения объемов медицинской помощи и нарушения сроков предоставления счетов.

Общество обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании денежных средств в счет оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Решением суда первой инстанции требования общества удовлетворены.

Постановлением суда апелляционной инстанции решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении заявления отказано.

Постановлением суда кассационной инстанции постановление суда апелляционной инстанции отменено, решение суда первой инстанции оставлено в силе.

Судебная коллегия Верховного Суда отменила постановление суда кассационной инстанции и оставила в силе постановление суда апелляционной инстанции, обратив внимание на следующее.

На основании части 14 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

К нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), относится предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора (пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. N 36, действовавшего в период возникновения спорных правоотношений).

Поскольку обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, право на истребование у страховой организации спорной суммы к общества отсутствовало.

Определение N 308-ЭС21-5947

22. Если требование о возмещении убытков возникло из обязательств вследствие причинения вреда, а не основано на договоре перевозки, то к нему применяется общий трехлетний срок исковой давности.

В результате утечки нефтепродуктов (дизельное топливо) произошло загрязнение почв и атмосферного воздуха, то есть причинен вред окружающей среде.

После устранения указанной чрезвычайной ситуации страховая компания произвела выплату страхового возмещения ОАО "РЖД", в связи с чем страховой компании перешло требование возмещения убытков от грузоотправителя цистерны и причинителя вреда (далее - общество).

Страховая компания обратилась к обществу с заявлением о возмещении убытков, однако получила отказ в его удовлетворении.

Не согласившись с отказом общества, страховая компания обратилась в арбитражный суд с соответствующим требованием.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения постановлениями судов апелляционной и кассационной инстанций, в удовлетворении заявленных требований отказано. При этом суды исходили из пропуска истцом специального годичного срока исковой давности, установленного статьей 797 ГК РФ и статьей 126 Федерального закона от 10 января 2003 г. N 18-ФЗ "Устав железнодорожного транспорта Российской Федерации" (далее - Устав).

Судебная коллегия Верховного Суда отменила названные судебные акты и направила дело на новое рассмотрение, указав следующее.

В соответствии со статьей 126 Устава сокращенный срок исковой давности (один год) применяется, в частности, по искам перевозчиков к грузоотправителям (отправителям), возникающим в связи с осуществлением перевозки груза. При этом основания ответственности грузоотправителя (отправителя) определяются с учетом условий договора перевозки и положений главы VII "Ответственность перевозчиков, владельцев инфраструктур, грузоотправителей (отправителей), грузополучателей (получателей), пассажиров, операторов морских терминалов" Устава и могут быть связаны, например, со случаями непредъявления для перевозки предусмотренного принятой заявкой количества груза в тоннах, отказа грузоотправителя от предусмотренных заявкой вагонов, контейнеров (статья 94), задержки вагонов (статья 100), превышения грузоподъемности (перегруза) вагона, контейнера (статья 102) и т.д.

Вместе с тем требование страховой компании, выплатившей страховое возмещение ОАО "РЖД", не основано на подобных и иных обстоятельствах ответственности общества перед перевозчиком, непосредственно связанных с исполнением договора перевозки.

В своем требовании страховая компания ссылается на основания возмещения убытков в порядке суброгации, возникших из обязательств вследствие причинения вреда, размер которых истец определяет с учетом фактических затрат ОАО "РЖД" на восстановление нарушенного состояния окружающей среды.

Согласно пункту 1 статьи 785 ГК РФ по договору перевозки груза перевозчик обязуется доставить вверенный ему отправителем груз в пункт назначения и выдать его управомоченному на получение груза лицу (получателю), а отправитель обязуется уплатить за перевозку груза установленную плату.

Исходя из диспозиции приведенной нормы причиняемый одним из таких лиц вред окружающей среде не охватывается правоотношениями по исполнению договора перевозки.

Заявленное страховой компанией требование основано в том числе на положениях статей 15, 1064 ГК РФ, при этом в соответствии со статьей 196 ГК РФ к требованиям о взыскании убытков, возникшим в данном случае из обязательств вследствие причинения вреда, применяется общий трехлетний срок исковой давности.

Сокращенный (годичный) срок исковой давности, установленный статьей 797 ГК РФ, а равно статьей 126 Устава, не распространяется на требования, основанные на нормах главы 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" ГК РФ.

Применение судами не подлежащих применению в рассматриваемом случае статьи 797 ГК РФ, статьи 126 Устава привело к принятию неправильных судебных актов, которыми дело по существу заявленного требования не было разрешено, в связи с чем дело было направлено на новое рассмотрение.

Определение N 305-ЭС21-15028