Приложение N 2. Заявление об отказе от продолжения аттестуемой деятельности в период действия аттестации (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от продолжения аттестуемой деятельности в период

действия аттестации

Аттестованное лицо ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность, _______________ серия _____ N _________,

(вид документа)

Выдан "__" _____________ г. _______________________________________________

(кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___________________

телефон: ______________, электронная почта: _______________________________

дата и номер реестровой записи в реестре лиц, аттестованных на право

проектирования средств обеспечения пожарной безопасности зданий и

сооружений, которые введены в эксплуатацию: _______________________________

причина отказа аттестованного лица от продолжения аттестуемой деятельности

в период действия аттестации ______________________________________________