Приложение N 6. Протокол испытания (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ

N __________________ "__" ______ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа)

(специалистом): ___________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста,

имеющего допуск к работе)

с ___ час. ____ мин. по _____ час. ______ мин.

по месту нахождения Россельхознадзора (территориального органа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в

области обращения с животными _____________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведено испытание _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(предмет испытания - пробы (образцы), продукция (товары), иные предметы

и материалы, характерные признаки, их количество либо массу)

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид используемого оборудования, модель, иные идентификационные

признаки, дата поверки, реквизиты сертификата, информационной системы,

программного средства)

контролируемое лицо:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих

лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего

полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязательных

требований ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица _____________ _____________________________________

Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального

органа) (специалиста)

С результатами испытания согласен

Подпись

контролируемого лица _____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

С результатами испытания не согласен и прошу провести альтернативное

испытание (если Положением о виде контроля предусмотрен порядок

альтернативного испытания в случае несогласия контролируемого лица с

результатами испытания)

Подпись

контролируемого лица _____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица,

либо его представителя)