Перечень проб (образцов), которые возвращены

N п/п	Наименование, идентификационные признаки проб (образцов)	Производитель, страна	Номер серии	Количество возвращенных проб (образцов)	Примечание
1	2	3	4	5	6
1
2

Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата:
вид упаковки				,
условия хранения (температура, влажность):				,
результаты внешнего осмотра:				.

Подписи: должностного лица:
	(подпись)	(расшифровка подписи)
лиц, присутствовавших при возврате
	(подпись)	(расшифровка подписи)

	(подпись)	(расшифровка подписи)

Акт составлен в 2 экземплярах: 1 - вручается контролируемому лицу, 2 - остается у территориального органа Россельхознадзора.
Экземпляр акта получил:
"__" _______________ 20__ г.
	(подпись <*>, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)