Приложение N 11. Объяснение (Форма)

Приложение N 11

к приказу Федеральной службы

по ветеринарному

и фитосанитарному надзору

от 21.01.2022 N 79

Форма

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ОБЪЯСНЕНИЕ

должностным лицом Россельхознадзора:

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

составлено "__" _____________ 20__ г. в __ час. __ мин.

(место составления объяснения)

со слов:

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц или работников организации, гражданина, являющихся контролируемыми лицами, их представителей, свидетелей)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований

С моих слов записано верно

______________________/_______________________

(подпись/фамилия и инициалы опрашиваемого лица)

Подпись должностного лица

(подпись)

(расшифровка подписи)