Опросный лист лиц, прибывающих с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, нуждающегося в мерах социальной защиты

Опросный лист лиц, прибывающих с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, нуждающегося в мерах социальной защиты, N ______
1. Дата заполнения: ________________________________ 2. Адрес места заполнения 2.1. субъект Российской Федерации: ______________________ 2.2. район: __________________ 2.3. населенный пункт: _________________________________ 2.4. улица: ______________________________________________________ 2.5. дом/корпус/строение: ______/_______/_______ 12.6 квартира __________ 2.6 ПВР ______________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в мерах социальной защиты: ________________________________________________________________________ 4. Дата рождения: день ______ месяц _______ год _______ 5. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): ____________
6. Пол:	9.1. мужской	9.2. женский
7. Гражданство:

7.2. 00000003.wmz гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

7.3. 00000004.wmz лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

7.4. 00000005.wmz гражданин Российской Федерации

8. Статус (нужное подчеркнуть): законно находящийся; временно проживающий; постоянно проживающий; беженец; лицо, ходатайствующее о признании беженцем; лицо, которому предоставлено временное убежище; лицо, ходатайствующее о предоставлении временного убежища

9. Адрес места временного размещения (пребывания (при совпадении реквизитов с местом заполнения данный пункт не заполняется)) (указываемое подчеркнуть):

9.1. государство _______________________

9.2. индекс: ____________

9.3. субъект Российской Федерации: ______________

9.4. район: ________________

9.5. населенный пункт ( 00000006.wmz городское поселение; 00000007.wmz сельское поселение): _______________________

9.6. улица: ________________________________________________

9.7. дом/корпус/строение: _______/________/___________

9.8. квартира ___________

10. Место постоянной регистрации (постоянного места жительства)

10.1. государство ______________________

10.2. индекс: _____________

10.3. субъект (область): __________________________

10.4. район: ______________

10.5. населенный пункт (11.5.1. 00000008.wmz городское поселение 11.5.2. 00000009.wmz сельское поселение): _________________

10.6. улица: ________________________________________________

10.7. дом/корпус/строение: _______/________/___________

10.8. квартира ____________

11. Лицо без постоянной регистрации (места жительства) 00000010.wmz

12. Контактная информация:

12.1. контактные телефоны: ___________________________ _______________________ ________________________

12.2. адрес электронной почты: ________________________

13. Документ, удостоверяющий личность гражданина (указать наименование документа):

____________________________________ серия _____________ N ______________ кем выдан ______________________________ когда выдан ______________________

14. Сведения о имеющейся инвалидности:

14.1. наличие инвалидности на момент заполнения:

14.1.1. 00000011.wmz первая группа

14.1.2. 00000012.wmz вторая группа

14.1.3. 00000013.wmz третья группа

14.1.4. 00000014.wmz категория "ребенок-инвалид"

14.1.5. 00000015.wmz инвалидность не установлена

14.2. дата, до которой установлена инвалидность (бессрочно): _________________

15. Используемые технические средства реабилитации и иные средства медицинского назначения используемые (или в которых лицо испытывает потребность)

15.1. технические средства реабилитации

________________________________________________

15.2. средства медицинского назначения

______________________________________________________

Приложение Информация о лицах, прибывших с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, являющихся инвалидами