|
Дата формирования личной медицинской книжки: "__" ___________ 20__ г.
|
|
Сведения о владельце личной медицинской книжки:
(сведения, указанные работником при обращении для получения личной медицинской книжки)
|
|
фамилия, имя и отчество (при наличии) работника
|
|
|
|
дата рождения: "__" ___________ ____ года.
|
|
место регистрации
|
|
|
|
|
|
наименование должности (специальности)
|
|
|
|
|
|
наименование и ИНН/ОГРН работодателя (индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
|
|
Отметки о переходе на работу к другому работодателю (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата перехода работника на работу к другому работодателю, наименование должности (специальности) и наименование работодателя на основе сведений, содержащихся в направлении на медицинский осмотр, выданном работодателем (уполномоченным лицом работодателя) или указанными работником при обращении для получения личной медицинской книжки)
|
|
Отметки о перенесенных инфекционных заболеваниях
|
|
|
|
(сведения о датах перенесенных инфекционных заболеваний с указанием заболевания, по информации, полученной из Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения на основе данных медицинских организаций, проводивших медицинский осмотр работника (далее - сведения из ЕГИСЗ)
|
|
Отметки о профилактических прививках
|
|
|
|
(сведения о вакцинации и ревакцинации с указанием наименований профилактических прививок и дат их проведения, согласно сведениям из ЕГИСЗ)
|
|
Осмотры врачей-специалистов
|
|
|
|
(сведения о датах и фактах проведенных врачами-специалистами осмотров и кратких заключениях по их результатам, согласно сведениям из ЕГИСЗ)
|
|
Данные лабораторных и инструментальных обследований
|
|
|
|
(сведения о датах и наименованиях проведенных лабораторных и инструментальных обследований с указанием результатов таких обследований, согласно сведениям из ЕГИСЗ)
|
|
Заключения по результатам предварительных или периодических медицинских осмотров
|
|
|
|
(сведения о заключениях по результатам проведенных предварительных или периодических медицинских осмотров, датах и месте их проведения, согласно сведениям из ЕГИСЗ)
|
|
Дата проведения очередного периодического медицинского осмотра
|
|
|
|
(сведения о дате проведения очередного периодического медицинского осмотра, согласно сведениям из ЕГИСЗ)
|
|
Сведения о профессиональной гигиенической подготовке и аттестации
|
|
|
|
(на основании информации федерального государственного учреждения, уполномоченного Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на осуществление профессиональной гигиенической подготовки и аттестации работников, в том числе о дате и месте проведения)
|
|
Дата проведения очередной профессиональной гигиенической подготовки и аттестации
|
|
|
|
(на основании информации федерального государственного учреждения, уполномоченного Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на осуществление профессиональной гигиенической подготовки и аттестации работников)
|
|
Документ подготовлен и подписан:
|
|
|
|
(дата и усиленная квалифицированная электронная подпись ответственного сотрудника уполномоченного федерального государственного учреждения, подведомственного Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека)
|