Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие _________________________ от_________________________

Наименование соревнований Наименование организации

N п/п

Фамилия, имя, отчество

(полностью)

Дата рождения

(полностью)

Спорт. разряд, звание

Весовая категория

Субъект

РФ,

город

ДСО,

ведомство

спорт.

коллектив

Серия, N паспорта, св-во о рожд.

Фамилия, имя, отчество тренера (полностью)

Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ____________________ Фамилия И.О.

подпись

М.П.

Тренер-представитель спортивной команды ____________________ Фамилия И.О.

подпись

М.П.

Руководитель региональной спортивной

федерации ____________________ Фамилия И.О.

подпись

М.П.

Врач Допущено _____ чел. ____________________ Фамилия И.О.

подпись

М.П.

"__" ___________ 2022 г.