Приложение N 14. Уведомление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Форма)

Приложение N 14

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление

о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в соответствии со

статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности" <14> уведомляет, что приказом Росздравнадзора

(территориального органа Росздравнадзора) от "__" __________ 20__ г.

N _______ внесены изменения в реестр лицензий на осуществление медицинской

деятельности в части реестровой записи ____________________________________

(наименование лицензиата)

_______________ от "__" ___________ 20__ г. N _____ в связи с: ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать основание изменений)

Начальник Управления Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<14> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.