Приложение N 10. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Форма)

В соответствии с пунктами 1, 2, 4 - 6 части 1, частями 1.1, 1.2, 2

статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности" <10> приостановить с "__" ___________ 20__ г.

действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________

от _________________, предоставленной _____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя): _________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

ОГРН: _____________________________________________________________________

в связи с:

<**> привлечением лицензиата к административной ответственности за

неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого

нарушения лицензионных требований;

<**> назначением лицензиату административного наказания в виде

административного приостановления деятельности за грубое нарушение

лицензионных требований;

<**> невозможностью проведения контрольных (надзорных) мероприятий, в ходе

которых проверяется соответствие лицензиата лицензионным требованиям:

<***> отсутствие лицензиата по месту осуществления лицензируемого вида

деятельности;

<***> фактическое неосуществление лицензиатом лицензируемого вида

деятельности;

<***> иные действия (бездействие) лицензиата, повлекшие за собой

невозможность проведения в отношении лицензиата контрольных (надзорных)

мероприятий) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать действия (бездействие))

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность;

<**> Нужное указать.

<***> Нужное указать

<**> лицензиатом в установленный срок не устранены грубые нарушения

лицензионных требований, выявленные лицензирующим органом в рамках оценки

соответствия лицензиата лицензионным требованиям;

наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или

адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых

вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной

ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об

устранении грубого нарушения лицензионных требований): ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

<***> на срок административного приостановления деятельности лицензиата

_____ суток.

<***> на срок исполнения вновь выданного предписания до "__" ______ 20__ г.