Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в __________________________________________

(наименование соревнования с указанием

даты и места проведения)

от команды _________________________________________

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

Всего в настоящей заявке допущено ___________ человек

(прописью)

Подпись врача _________/____________________/

расшифровка подписи

М.П. М.П.

медицинского учреждения врача

Подпись

представителя команды _________/____________________/

расшифровка подписи

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области

физической культуры и спорта _________/____________________/

подпись расшифровка подписи

М.П.

Руководитель региональной

спортивной федерации _________/____________________/

подпись расшифровка подписи

М.П.