3.2 Медикаментозное лечение

Ниже представлена тактика медикаментозного лечения тяжелой формы алкогольного гепатита (индекс Маддрея 32, MELD 18, GAHS 8):

Глюкокортикостероиды (ГКС)

- Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендовано в острый период коротким курсом при тяжелом течении АБП в стадии алкогольного гепатита [75].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Применение ГКС при АГ обусловлено их блокирующим действием на цитотоксические и воспалительные механизмы развития заболевания. ГКС уменьшают уровень циркулирующих воспалительных цитокинов (ФНОa), и приводят к гистологическому улучшению за короткий период [76, 77]. Преднизолон** (40 мг/день), принимаемый перорально, следует рассматривать для снижения 28-дневной смертности у пациентов с тяжелой АГ (MDF 32) без противопоказаний к применению кортикостероидов [75].

- Рекомендованы следующие режимы дозирования ГКС при тяжелой форме АБП:

- #преднизолон** (40 мг/сутки), курс лечения 30 дней [78]

- #метилпреднизолон** (32 мг/сутки), курс лечения 28 дней [79]

- #будесонид (9 мг/сутки), курс лечения 28 дней [5, 80].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- В процессе лечения ГКС рекомендуется использовать индекс Лилль для оценки ответа на лечение: вероятность 6-месячного выживания пациентов с R 0,45 составляет в среднем 25%, пациентов с R < 0,45 - 85% [81].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: расчет индекса Лилля проводят по формуле:

R = 3,19 - 0,101 x возраст + 0,147 x А0 + 0,0165 x (СБ1 - СБ7) - 0,206 x ПН - 0,0065 x СБ0 - 0,0096 x МНО, где: А0 - альбумин в день 0 (г/л); СБ0, СБ1, СБ7 - сывороточный билирубин в 0, 1-й и 7-й дни соответственно; ПН - коэффициент, связанный с наличием или отсутствием почечной недостаточности: при уровне сывороточного креатинина ниже 115 мкмоль/л (1,3 мг/дл) или клиренсе креатинина менее 40 мл/мин ПН = 0 (нет почечной недостаточности); при превышении указанных выше величин диагностируют почечную недостаточность (коэффициент ПН = 1). Интерпретация результатов: R 0,16 - полный ответ; R = 0,16 - 0,56 - частичный ответ на терапию; R 0,56 - отсутствие ответа [81]. Если на 7 день лечения у больного индекс Лилль 0,45, рекомендуется прекратить прием ГКС.

- Назначение ГКС не рекомендуется пациентам с желудочно-кишечным кровотечением, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, активными инфекционными процессами различной локализации, тяжелой почечной недостаточностью в связи с опасностью развития тяжелых побочных эффектов препаратов [82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

#Пентоксифиллин**

Ингибитор фосфодиэстеразы, угнетает синтез цитокинов, увеличивает внутриклеточное содержание цАМФ, снижает активность нейтрофилов, подавляет пролиферацию моноцитов и лимфоцитов [5].

- #Пентоксифиллин рекомендуется пациентам в остром периоде при тяжелом алкогольном гепатите с наличием противопоказаний к назначению ГКС [83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: #пентоксифиллин назначается в дозировке 400 мг в 3 приема перорально длительно в течение 28 дней и способен лишь оказать некоторое влияние на субъективное самочувствие пациента, не влияет на выживаемость пациентов с АБП [84, 85].

#Ацетилцистеин

#Ацетилцистеин в дозе 300 мг на 1 кг массы тела пациента в сутки курсом на 14 дней рекомендован как препарат выбора в комбинированной терапии тяжелого течения АБП [86].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: - в составе комбинаций (в частности, с ГКС или с пентоксифиллином) ацетилцистеин способен улучшать краткосрочную выживаемость пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения [86, 87].

Ниже представлена тактика медикаментозного лечения нетяжелого алкогольного гепатита (индекс Маддрея < 32, MELD < 18):

#Орнитин

- #Орнитин рекомендуется для лечения пациентов с АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с явлениями выраженного эндотоксикоза и при любой степени печеночной энцефалопатии за счет выраженного гипоаммониемического эффекта [88 - 90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: участвуя в орнитиновом цикле, утилизирует аммонийные группы в синтезе мочевины, снижая концентрацию аммиака в плазме крови. Способствует нормализации КЩС организма и выработке инсулина и СТГ [88 - 90]. Способы введения препарата: внутрь перорально или внутривенно. Пероральная доза: от 9 до 18 г/день в виде гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости; внутривенная доза - от 20 до 30 г/день в течение 3 - 8 дней препарата, предварительно разведенного в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость инфузии - 5 г/ч [88]. Рекомендуемая суточная доза варьирует в зависимости от тяжести АБП. Возможный режим дозирования 5 г 3 раза в день в течение 60 дней не оказывает влияния на когнитивный дефицит, но статистически предотвращает будущие эпизоды явной печеночной энцефалопатии через 6 месяцев (при циррозе печени) [88].

Адеметионин**

- Адеметионин** рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами в составе комбинированной терапии АБП [991 - 93].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: адеметионин оказывает антиоксидантный и детоксицирующий эффекты, ускоряет регенерацию ткани печени и замедляет развитие фиброза. Исследования показали, что адеметионин при АБП купирует абстинентный синдром, улучшает общее самочувствие, уменьшает кожный зуд, снижает уровень 0общего билирубина, АЛТ, АСТ. Важным аспектом использования этого препарата является его антидепрессивное действие, так как эмоциональные проблемы возникают практически у каждого злоупотребляющего алкоголем пациента [91 - 93]. Рекомендуется внутривенное введение адеметионина в течение двух недель (500 - 800 мг ежедневно) с продолжением его перорального введения в дозе 1500 мг ежедневно в течение следующих шести недель. Препарат не следует назначать при азотемии.

Препараты на основе янтарной кислоты

- Рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами назначение в составе комбинированной терапии АБП (но не в комбинации с адеметионином) препаратов для лечения заболеваний печени, содержащих янтарную кислоту [94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: янтарная кислота - универсальный энергетический субстрат, входящий в цикл Кребса: участвует в энергообеспечении и восстанавливает НАД-зависимое клеточное дыхание, обеспечивая утилизацию кислорода тканями и повышая устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению [95]. Преимущества сукцината (аниона янтарной кислоты) наиболее выражены в условиях гипоксии, когда НАД-зависимое клеточное дыхание угнетено. В практической деятельности широко применяются инфузии комбинированного лекарственного препарата Инозин + Меглюмин + Метионин + Никотинамид + Янтарная кислота**.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)**

- Рекомендуется использование препаратов УДХК в составе комбинированной терапии у пациентов с холестатическим и цитолитическим синдромами при АБП [96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: УДХК оказывает многофункциональное действие на основные печеночные синдромы, наблюдающиеся у пациентов с АБП: цитопротективный эффект способствует супрессии синдрома цитолиза, холеретический, гипохолестеринемический и холелитический эффекты приводят к регрессии синдрома холестаза, а иммуномодулирующее действие направлено на разрешение мезенхимально-воспалительного синдрома [96, 97]. Оптимальная доза УДХК при АБП составляет 13 - 15 мг/кг в сутки в 2 - 3 приема. Курс лечения обычно продолжается от 3 до 6 месяцев, но при необходимости может быть пролонгирован на более длительный срок [8].

Фосфолипиды

- Рекомендуется применение фосфолипидов при АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с болевым и диспепсическим, а также цитолитическим синдромами с целью снижения клинико-биохимической активности воспалительного процесса [1, 97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: механизмы действия фосфолипидов разнообразны и включают, помимо восстановления структуры клеточных мембран, улучшение молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцию активности различных ферментных систем, антиоксидантные и антифибротические эффекты.

#Метадоксин

- Метадоксин рекомендуется в составе комбинированной терапии всем пациентам с АБП [98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: метадоксин активирует ферменты печени, участвующие в метаболизме этанола (алкогольдегидрогеназу и ацетальдегиддегидрогеназу), ускоряет процесс выведения этанола и ацетальдегида из организма, и, соответственно, снижает их токсическое воздействие. Метадоксин активирует холинергическую и ГАМК-ергическую нейротрансмиттерные системы, улучшает функции мышления и короткой памяти, препятствует возникновению двигательного возбуждения, оказывает неспецифическое антидепрессивное и анксиолитическое действие, снижает влечение к алкоголю, снижает психические и соматические проявления похмельного синдрома, уменьшает время купирования абстинентного синдрома. Гепатопротекторное действие метадоксина обусловлено мембраностабилизирующим эффектом и основано на способности восстанавливать соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот и повышать устойчивость гепатоцитов в условиях окислительного стресса [98].

Симптоматическая терапия цирроза печени проводится в соответствии с рекомендациями по лечению имеющихся симптомов у конкретного пациента.