Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

От спортивной сборной команды _____________________________________________

(субъект Российской Федерации)

на участие в спортивном соревновании ______________________________________

(наименование спортивного соревнования)

проводимое: _______________________________________________________________

(место проведения)

в период с "___" ___________ 20__ г. по "___" ______________ 20__ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Спортивный разряд, звание по ездовому спорту	Спортивная дисциплина/категория	Порода собаки (собак)	Виза врача

Представитель спортивной сборной команды __________________________________

Ф.И.О. (полностью)

Номер телефона представителя ______________________________________________

К участию в спортивном соревновании допущено _____________________ человек.

Врач _______________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

м.п. "___" ____________ 20__ г.

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ______________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

м.п.

Руководитель региональной спортивной федерации ____________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

м.п.