Приложение N 3. Протокол психологического исследования (обследования) (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ

психологического исследования (обследования)

N _____ "__" ___________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ______________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Образование, в каких образовательных учреждениях учился(ась), что и

когда окончил(а) __________________________________________________________

4. Национальность (указывается по желанию) ________________________________

5. Профессия ______________________________________________________________

6. Воинское звание ________________________________________________________

7. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации _________ с __ по _____;

(да, нет)

вид вооруженных сил (род войск) ___________________________________________

8. Семейное положение _______________, профессия жены (мужа) ______________

9. Профессии родителей ____________________________________________________

10. Занятия спортом (вид, разряд, достижения, занятые места) ______________

___________________________________________________________________________

11. Любимые занятия в свободное время _____________________________________

12. Любимые произведения художественной литературы (2 - 3 названия)

___________________________________________________________________________

13. Любимые артисты, художники ____________________________________________

14. Деятели науки, общественные деятели, взгляды которых вы разделяете

___________________________________________________________________________

15. Участие в общественной жизни __________________________________________

16. Основные черты характера (самооценка) _________________________________

17. Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой):

наука, техника, спорт, общественная деятельность (подчеркнуть),

другие ____________________________________________________________________

(указать)

18. Самочувствие в день обследования ______________________________________

19. Домашний адрес, телефон _______________________________________________

20. Проходил(а) ли ранее психологическое обследование (когда, где) ________

___________________________________________________________________________

Заполнил _________________________ ___________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Проверил _________________________ ___________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

21. Данные, полученные в процессе беседы __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты психологического исследования (обследования) ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вывод(ы): _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Специалист по психологическому отбору ___________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.