Приложение N 10. Заявление иностранного физического лица об освобождении (возврате) от налога в Российской Федерации

В Государственную налоговую инспекцию

_____________________________________

(указывается наименование инспекции)

ЗАЯВЛЕНИЕ

иностранного физического лица об освобождении (возврате)

от налога в Российской Федерации

1. Имя, инициалы и фамилия __________________________________

2. Страна постоянного местожительства и домашний адрес в этой

стране ___________________________________________________________

В соответствии с положениями Соглашения между Российской

Федерацией бывшего СССР и ________________________________________

(название страны, полное название Соглашения)

от "____" _________ 199__ г. при выплате в Российской

Федерации причитающегося мне дохода, полученного от указанного

вида деятельности ________________________________________________

(Указывается вид деятельности)

в сумме ______________________________________________________

(Указывается сумма дохода)

прошу разрешить выплатить причитающийся мне доход (нужное

подчеркнуть):

1) без удержания налога;

2) с уменьшением размера налога, подлежащего уплате в

Российской Федерации;

3) возвратить в Российской Федерации удержанный налог.

Дата и место заполнения ______________________________________

Подпись __________________

Компетентный орган ___________________________________________

(Название страны, наименование органа)

подтверждает:

1. Заявитель действительно имеет постоянное местожительство в

__________________________________________________________________

(название страны)

в смысле Соглашения между Российской Федерацией или бывшим СССР и

__________________________________________________________________

(полное название Соглашения)

2. Доход заявителя, причитающийся к получению им в Российской

Федерации:

1) подлежит налогообложению в _______________________________

(Название страны)

2) частично удерживается ____________________________________

Дата и место заполнения

Печать Подпись ____________________

Отметка налогового органа Российской Федерации

Подтверждается, что указанное в данном заявлении соответствует

положениям Соглашения между Российской Федерацией (или бывшим

СССР) и __________________________________________________________

(Название страны, полное название Соглашения)

от "____" _________ 199__ г. и что:

1) сумма причитающегося с заявителя налога с указанного дохода

составляет _______________________________________________________

(Сумма цифрами и прописью)

2) сумма подлежит возврату заявителю в Российской Федерации

__________________________________________________________________

(Сумма цифрами и прописью)

3) налог не удерживается _____________________________________

Начальник налоговой инспекции

"____" _________ 199__ г.

Печать Подпись ____________________