Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление о предоставлении лицензии

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _____________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ___________________________________

Фирменное наименование __________________________________________________

Организационно-правовая форма ____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица _________________________

ИНН ____________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц _____________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности:

Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:

Производство взрывчатых материалов промышленного назначения

Хранение взрывчатых материалов промышленного назначения

Применение взрывчатых материалов промышленного назначения

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:

1) _______________________________________________________________________,

2) _______________________________________________________________________,

3) _______________________________________________________________________,

... _______________________________________________________________________.

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон ____________________ факс (при наличии) ____________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:

Выписка из реестра лицензий:

В лицензирующем органе

В форме электронного документа на адрес электронной почты

В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ

Прошу:

Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты

Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений на адрес электронной почты

Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности (в том числе на работы, которые намерен выполнять по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки

Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме электронного документа на адрес электронной почты

"__" _________ 20__ г.

(дата)