Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги 
по лицензированию деятельности, связанной 
с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. № 453
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.11.2021 № 401)
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
Заявление о предоставлении лицензии
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (при наличии)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес в пределах местонахождения юридического лица  

ИНН  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

ОГРН  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц  

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности:
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов
промышленного назначения
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:
	Производство взрывчатых материалов промышленного назначения	

	Хранение взрывчатых материалов промышленного назначения	

	Применение взрывчатых материалов промышленного назначения	
Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1)  	,

2)  	,

3)  	,

...  	.

Данные:
Почтовый адрес (при наличии)  

Телефон		факс (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
Уведомление:			Выписка из реестра лицензий:	
					
	В лицензирующем органе			В лицензирующем органе	
					
	Почтовым отправлением			В форме электронного документа на адрес
	
			электронной почты	
					
	В форме электронного			В форме электронного документа
	
документа с использованием			с использованием личного кабинета на ЕПГУ	
личного кабинета на ЕПГУ				
Прошу:
	Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии
	
и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты	

	Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений на адрес
	
электронной почты	

	Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности
	
(в том числе на работы, которые намерен выполнять по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки	

	Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме электронного
	
документа на адрес электронной почты	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			«		»		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)				(дата)