Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (Форма)

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _____________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ___________________________________

Фирменное наименование __________________________________________________

Организационно-правовая форма ____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица _________________________

ИНН ____________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц _____________________________

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от "__" ________ ____ г. N ________,

предоставленную __________________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения

Основания внесения изменений в реестр лицензий:

Изменение наименования юридического лица

Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица

Реорганизация юридического лица в форме преобразования

Реорганизация юридического лица в форме слияния

Реорганизация юридического лица в форме присоединения

Дополнение мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Исключение мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Дополнение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности

Исключение выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности

Замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного открытого акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст. 4190; 2009, N 1, ст. 4)

Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:

Производство взрывчатых материалов промышленного назначения

Хранение взрывчатых материалов промышленного назначения

Применение взрывчатых материалов промышленного назначения

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:

1) _______________________________________________________________________,

2) _______________________________________________________________________,

3) _______________________________________________________________________,

... _______________________________________________________________________.

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:

1) _____________________________________, дата прекращения "__" _______ ____ г.,

2) _____________________________________, дата прекращения "__" _______ ____ г.,

3) _____________________________________, дата прекращения "__" _______ ____ г.,

... _____________________________________, дата прекращения "__" _______ ____ г.

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон ____________________ факс (при наличии) ____________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:

Выписка из реестра лицензий:

В лицензирующем органе

В форме электронного документа на адрес электронной почты

В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ

Прошу:

Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты

Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений в форме электронного документа на адрес электронной почты

Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим лицензируемый вид деятельности (в том числе по работам, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки

Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме электронного документа на адрес электронной почты

"__" _________ 20__ г.

(дата)