Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги 
по лицензированию деятельности, связанной 
с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. № 453
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.11.2021 № 401)
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (при наличии)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес в пределах местонахождения юридического лица  

ИНН  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

ОГРН  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц  

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от	«		»				г.	

№		,	
предоставленной  
(орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов
промышленного назначения
Основания внесения изменений в реестр лицензий:
	Изменение наименования юридического лица	

	Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица	

	Реорганизация юридического лица в форме преобразования	

	Реорганизация юридического лица в форме слияния	

	Реорганизация юридического лица в форме присоединения	

	Дополнение мест осуществления лицензируемого вида деятельности	

	Исключение мест осуществления лицензируемого вида деятельности	

	Дополнение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид
	
деятельности
	Исключение выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности	

	Замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного
	
открытого акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября 2002 г. № 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 43, ст. 4190; 2009, № 1, ст. 4)
	Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления лицензируемого
	
вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:
	Производство взрывчатых материалов промышленного назначения	

	Хранение взрывчатых материалов промышленного назначения	

	Применение взрывчатых материалов промышленного назначения	
Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1)  	,

2)  	,

3)  	,

...  	.

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1)		, дата прекращения	«		»				г.,	

2)		, дата прекращения	«		»				г.,	

3)		, дата прекращения	«		»				г.,	

…		, дата прекращения	«		»				г.	
Данные:
Почтовый адрес (при наличии)  

Телефон		факс (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
Уведомление:			Выписка из реестра лицензий:	
					
	В лицензирующем органе			В лицензирующем органе	
					
	Почтовым отправлением			В форме электронного документа на адрес
	
				электронной почты	
	В форме электронного				
документа с использованием			В форме электронного документа
	
личного кабинета на ЕПГУ			с использованием личного кабинета на ЕПГУ	
				
Прошу:
	Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений
	
в реестр лицензий и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты

	Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений
	
в форме электронного документа на адрес электронной почты

	Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим 
	
лицензируемый вид деятельности (в том числе по работам, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки

	Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме
	
электронного документа на адрес электронной почты

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			«		»		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)				(дата)