Приложение N 4. Заявление о даче согласия на передачу прав и обязанностей по договору водопользования другому лицу (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ДАЧЕ СОГЛАСИЯ НА ПЕРЕДАЧУ ПРАВ И ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ДОГОВОРУ

ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ ДРУГОМУ ЛИЦУ

_____________________________________

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ: ,

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя,

отчество (при наличии) заявителя частного лица)

действующего на основании:

┌─┐

│ │ устава

├─┤

│ │ положения

├─┤

│ │ иное

└─┘

(указать вид документа)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

_______________________________________________________

зарегистрированного _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

_____________________________________________ __ ____________________ ____

__________________________________________ от "__" _______________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

_____________________________________________________________________

выдан " " г.

____________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

____________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

__ ________________ _____________

дата рождения "__" ________________ _____________ г.

_______________________________ _________

паспорт N код подразделения ,

серии _______________________________ _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

_______________________________ _____________________________________

выдан " "

_______________________ г. _________________________________________,

(когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

адрес проживания

___________________________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

_____________________

контактный телефон , действующий от имени юридического

_____________________ лица:

___________________________________________________________________________

без доверенности

___________________________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического

лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

___________________________________________________________________________

на основании доверенности, удостоверенной

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

____ _____________________________________ _________________

"__" ___________________________________ г., N в реестре _________________

__________________________________________________

по иным основаниям

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

ПРАВОПРЕЕМНИК:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, (фамилия, имя,

отчество (при наличии) заявителя частного лица)

__________________ __________________ ___________________

ИНН __________________ КПП __________________ ОГРН ___________________

ОКПО __________________ ОКОПФ __________________ ОКФС ___________________

__________________ __________________

ОКВЭД __________________ ОКОНХ __________________

действующего на основании:

┌─┐

│ │ устава

├─┤

│ │ положения

├─┤

│ │ иное

└─┘

(указать вид документа)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

_______________________________________________________

зарегистрированного _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

___________________________________________ __ ______________ __

___________________________________________ от "__" ______________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________

выдан " " г.

____________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

____________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

__ _______________ ____

дата рождения "__" _______________ ____ г.

_______________ ________ ____________

паспорт N код подразделения ,

серии __________ ________________ ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

_____________________________________________________________________

выдан " " г.

____________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

адрес проживания

___________________________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

_____________________

контактный телефон , действующий от имени юридического

_____________________ лица:

___________________________________________________________________________

без доверенности

___________________________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического

лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

___________________________________________________________________________

на основании доверенности, удостоверенной

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

___________________________________ _______________________

" "

___________________________________ г., N в реестре _______________________

_______________________________________________________

по иным основаниям

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу осуществить передачу прав и обязанностей по договору водопользования:

_____________________________ "__" _____________ 20__ г. N ________________

(место заключения договора) (указывается

номер договора)

от Правообладателя Правопреемнику.

Приложения:

от Правопреемника:

а) копия учредительных документов;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от

имени заявителя;

в) сведения о технических параметрах:

водозаборных сооружений и мерах по предотвращению попадания рыб и других

водных биологических ресурсов в эти сооружения (при изъятии водных

ресурсов);

установленной мощности гидроэлектростанции, пропускной способности

энергетических, сбросных и иных сооружений, сведения о рыбозащитных и

рыбопропускных сооружениях (при использовании для целей гидроэнергетики);

г) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для учета объема

водных ресурсов, забираемых (изымаемых) из поверхностного водного объекта

(при изъятии водных ресурсов); учета вырабатываемой электроэнергии,

контроля показателей водного режима в верхнем и нижнем бьефах (при

использовании для целей гидроэнергетики);

д) сведения о лаборатории, которая будет контролировать качество воды в

водном объекте, в том числе документ, подтверждающий право осуществлять

данный вид деятельности.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получили.

__ ___________________ __ __ _____

"__" ___________________ 20__ г. "__" ч. "_____" мин.

(дата и время подачи заявления)

_____________________________ ___________________________________________

_____________________________ /___________________________________________/

(подпись Правообладателя) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________ ____________________________________________

_____________________________ ____________________________________________

(подпись Правопреемника) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

N записи в таблице учета входящих ______________________________________

документов ______________________________________

______________________________________