Оборотная сторона

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

22. Лицо, принимавшее роды: врач │1│ фельдшер, акушерка │2│ другое лицо │3│

└─┘ └─┘ └─┘

23. ________________________________________ ___________ __________________

(должность медицинского работника, (подпись) (фамилия, имя,

заполнившего медицинское свидетельство отчество

о рождении) (при наличии)

Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель,

осуществляющий медицинскую деятельность (подчеркнуть)

___________________________________ ___________ ___________________________

Печать (подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

линия отреза

---------------------------------------------------------------------------

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

7. Роды произошли: в стационаре │1│ дома │2│ в другом месте │3│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

неизвестно │4│

└─┘

8. _________________________________________ ___________ __________________

___________________________________________________________________________

(должность медицинского работника, (подпись) (фамилия, имя,

заполнившего медицинское свидетельство отчество)

о рождении) (при наличии)

9. Получатель _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к ребенку)

Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер, кем выдан)

___________________________________________________________________________

_____________________ СНИЛС получателя (при наличии) ______________________