3.3.3. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия препаратами гепарина (предпочтительно низкомолекулярными гепаринами) или фондапаринуксом ДОЛЖНА БЫТЬ НАЗНАЧЕНА ВСЕМ госпитализированным больным инфекцией, вызванной SARS-Cov-2, при отсутствии противопоказаний (продолжающееся кровотечение, снижение количества тромбоцитов ниже 25 x 10⁹/л, первичное нарушение гемостаза).

Профилактические дозы антикоагулянтов следует назначать только больным COVID-19 с легким течением заболевания при отсутствии любых факторов риска (возраст > 60 лет, ожирение, онкологическое заболевание, варикозная болезнь, ограничение двигательной активности, иммобилизация; риск венозных тромбоэмболий по шкалам: Ассоциации флебологов России, IMPROVE, Caprini Score и др.). При легком течении и наличии любых факторов риска рекомендовано назначение антикоагулянтов как минимум в ПРОМЕЖУТОЧНЫХ ДОЗАХ (индивидуально - в лечебных). Пациентам со СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ И ТЯЖЕЛОЙ формах заболевания антикоагулянтная терапия должна назначаться в ЛЕЧЕБНЫХ ДОЗАХ.

При любой тяжести заболевания, в случаях выявления клинических признаков тромбоза, ВТЭО или любых лабораторных признаков гиперкоагуляционного синдрома (повышение уровня Д-димера более 0,5 мг/л, фибриногена более 5 г/л, признаки гиперкоагуляции при тромбоэластометрии) показано назначение антикоагулянтов в ЛЕЧЕБНЫХ ДОЗАХ.

Список возможных к назначению антикоагулянтов представлен в приложении 10 к настоящим Методическим рекомендациям.

Противопоказания для начала использования профилактических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ) или нефракционированного гепарина (НФГ) - продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25 на 10⁹/л, выраженная почечная недостаточность (для НМГ); (повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям).

У пациентов с иммунной тромбоцитопенией в анамнезе для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать фондапаринукс натрия. Фондапаринукс натрия, в отличие от препаратов гепарина, лишен потенциально благоприятных плейотропных эффектов, однако с другой стороны он не способствует снижению уровня тромбоцитов в крови.

У пациентов, принимающих прямые пероральные антикоагулянты или антагонист витамина K (варфарин), для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий или предыдущих эпизодах венозных тромбоэмболий, рекомендуется отменить их прием и назначить НМГ.

НМГ, фондапаринукс натрия не рекомендуется использовать у пациентов с выраженной почечной недостаточностью или быстро меняющейся функцией почек. При клиренсе креатинина > 30 мл/мин рекомендовано назначить НМГ или фондапаринукс в соответствии с инструкцией к препаратам. При клиренсе креатинина < 30 мл/мин. рекомендуются профилактические дозы нефракционированного гепарина (НФГ).

Для эффективного и безопасного применения антикоагулянтов (НФГ - во всех случаях, НМГ или фондапаринукс - при наличии повышенной/избыточной массы тела, нарушениях функций печени или почек, повышенным риском кровотечений или тромбоза) необходим регулярный ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ (метод выбора - активность анти-Xa; интерпретация уровня АЧТВ или результатов ТЭГ/ПТЭГ и др. затруднена в связи с выраженностью специфической коагулопатии, ригидностью показателей к антикоагулянтам и недостаточным опытом оценки при COVID-19). Поэтому к применению НФГ в профилактических целях следует прибегать только при недоступности/противопоказаниях к НМГ или фондапаринуксу.

Характерным осложнением терапии НФГ (до 20 - 30%) и НМГ (1 - 2%) является гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), возникновение которой на фоне острой инфекции чрезвычайно трудно отдифференцировать от других причин снижения тромбоцитов. Поэтому, в случае выявления значимой тромбоцитопении (менее 100 x 10⁹/л) следует рассмотреть возможность о назначении фондапаринукса.

Пациентам, исходно получающим антикоагулянты (антагонисты витамина K, прямые оральные антикоагулянты) по иным показаниям, также только в случаях инаппарантного или легкого течения инфекции и сохранении амбулаторного статуса, рекомендовано продолжение приема препаратов по прежней схеме (для получающих антагонисты витамина K - только при наличии возможности учащенного, не менее 1 раза в неделю, контроля МНО). Во всех остальных случаях рекомендована отмена перорального антикоагулянта и назначение препаратов гепарина (см. выше) на весь период лечения.