Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (Форма)

В орган опеки и попечительства

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Заявление

гражданина, выразившего желание стать опекуном

или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору

этих граждан), в границах которого проходят маршруты

кочевий гражданина)

Адрес места пребывания ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

___________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

Российской Федерации)

Номер телефона ____________________________________________________________

(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и

половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья

населения и общественной нравственности, а также против общественной

безопасности, мира и безопасности человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за

преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства

личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,

против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

нравственности, а также против общественной безопасности, мира и

безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие

преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются лицами, основным источником доходов которых являются

страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

или иные пенсионные выплаты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,

о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание

в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на территории Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Я, _______________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо

искаженных сведений.

_______________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография

справка с места работы с указанием должности и размера средней

заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ,

подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с

указанием должности и размера средней заработной платы за последние

12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, заключение по форме N 164/у <*>

копия свидетельства о браке

письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за

исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются

или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было

отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями)

детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них

обязанностей)

документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа

жизни, выданные органами местного самоуправления соответствующего

муниципального образования