ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА

Регистрационный номер _____

____________________ 20__ г.

В Федеральную службу по надзору

в сфере здравоохранения

109012, г. Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАПРАВЛЕНИИ НА СДАЧУ СПЕЦИАЛЬНОГО ЭКЗАМЕНА ДЛЯ ЛИЦ,

ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКОЕ ИЛИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

В ИНОСТРАННЫХ ГОСУДАРСТВАХ

от заявителя ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(если ранее изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), укажите

их, когда меняли и где)

Место жительства (регистрации) ____________________________________________

(индекс, страна, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус (при наличии), квартира (при наличии),

телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)

Гражданство ____________________________________. Если одновременно имеется

гражданство другого государства, указывается, какого именно ______________.

Предполагаемое место работы _______________________________________________

(с указанием субъекта Российской Федерации)

по специальности __________________________________________________________

Сведения об образовании:

Год		Наименование образовательной организации	Специальность, квалификация	Реквизиты документа, дата выдачи
поступления	окончания

Сведения о послевузовском и (или) дополнительном профессиональном

образовании:

Год		Наименование образовательной организации	Специальность, квалификация
поступления	окончания	Наименование образовательной организации	Специальность, квалификация