Приложение N 3. Заявление (Форма)

В ____________________________________

(полное наименование ГИМС

МЧС России)

______________________________________

от ___________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

Прошу осуществить замену удостоверения на право управления маломерным

судном:

┌─┐

└─┘ в связи с переменой фамилии, имени, отчества (при наличии)

┌─┐

└─┘ в связи с истечением срока его действия или до истечения срока его

действия.

N регистрационной записи удостоверения на право управления маломерным

судном (при наличии) _____________________________________________________.

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________;

дата рождения _______________; адрес регистрации по месту жительства

(пребывания) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________; гражданство ________________;

почтовый адрес ____________________________________________________________

(заполняется при несовпадении с адресом регистрации)

__________________________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность:

серия __________ N _________________, дата выдачи ________________________,

выдан ___________________________________, код подразделения _____________;

документ, удостоверяющий личность (для иностранных граждан и лиц без

гражданства):

___________________________________________________________________________

(заполняется в соответствии с реквизитами документа)

__________________________________________________________________________;

ИНН (при наличии) ____________________________; СНИЛС ____________________;

номер телефона ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

Для физического лица:

СНИЛС ____________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность _______________________________;

__________________________________________________________________________.

(наименование, реквизиты)

Для юридического лица:

ИНН ___________________; КПП ____________________; ОГРН __________________.

К заявлению прилагается:

медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к

управлению маломерным судном (предоставляется при замене удостоверения на

право управления маломерным судном в связи с истечением срока его действия

или до истечения срока его действия) _____________________________________;

(N, дата выдачи)

имеющееся удостоверение, выданное ранее ______________________________.

(серия, N, дата выдачи)

Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу

направлять на:

┌─┐

└─┘ номер телефона;

┌─┐

└─┘ адрес электронной почты.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

┌─┐

└─┘ в Многофункциональном центре (в случае подачи заявления

в Многофункциональный центр);

┌─┐

└─┘ в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной

услуги.

Подпись заявителя __________ _________________________

дата "__" _____________ 20__ (инициалы, фамилия)