3.1.1. Специфические нарушения письма и чтения. Обоснование и критерии выделения дислексии. Определения

Дислексия как особое дизонтогенетическое состояние известна науке с конца XIX века. На протяжении более чем столетия психологи, врачи, логопеды, лингвисты всех стран пытаются понять ее природу и механизмы. Проблема эта остается весьма актуальной и чрезвычайно социально острой. Около 10% российских детей не могут полноценно пользоваться печатными текстами, что не только отгораживает их от многовекового культурного наследия, но и создает серьезные препятствия на утилитарном, практическом уровне. У половины из них (5%) трудности остаются во взрослой жизни.

Дислексия - это реально существующая патология или концепт, созданный педагогами? Общеизвестно, что существует группа детей школьного возраста, владеющих чтением значительно хуже большинства остальных сверстников (около 10 - 20%). Так же считается установленным существование более узкой группы детей со специфическим нарушением чтения (specific reading disability), которое принято называть дислексией. Однако если взглянуть на вопрос шире, то становится очевидной условность выделения, как той, так и другой групп. Исследования процессов усвоения чтения показывают, что в детской популяции <*> школьного возраста существует значительный разброс в показателях сформированности навыков чтения: от самых низких значений до самых высоких. Большинство демонстрируют средние в популяции показатели или близкие к ним, а у небольшого числа детей обнаруживаются крайние значения (очень низкие или очень высокие). Количественная оценка этого разброса показывает, что он подчиняется закону нормального распределения, как и любой другой показатель развития в случайной выборке. Графическое отображение этого распределения имеет вид колоколообразной кривой (т.е. параболы). В качестве меры разброса или отклонения показателей, полученных в популяции, от средних значений (обозначается знаком М) принято использовать, так называемое, стандартное отклонение (СО). Ряд значений, которые принимают показатели оценки навыков чтения в популяции находится в диапазоне от М - 3СО до М + 3СО. Такой диапазон охватывает практически все детское население. Диапазон М +/- 1СО охватывает 68,3% популяции, а М +/- 2 СО - 95,4% популяции. На этом законе основывают понятие статистической нормы. В более жестком варианте эта норма находится в диапазоне значений от М - 1СО до М + 1СО (кратко - М + 1СО). В более мягком варианте это выглядит как М +/- 1,5СО или в еще более щадящем, как М +/- 2СО. Таким образом, от 1 до 16% детей (в зависимости от выбранного варианта статистической нормы) по основным показателям навыка чтения оказываются ниже нижней границы нормы. Очевидно, что при использовании в социуме жесткого варианта "нормы" существенно больше детей оказывается за ее границей, т.е. попадает в категорию проблемных или группы риска.

--------------------------------

<*> Имеется в виду популяция детей одного и того же возраста.

В реальной практике нередко критерием отграничения является так называемый "норматив", то есть некий узаконенный в данном государстве критерий полноценного владения навыком. По существу это, не что иное, как требования школьной программы, установленные соответствующим ведомством.

Граница, которая проходит между теми, кто находится в пределах нижней границы нормы, и теми, кто оказался за ее пределами, достаточно условна. В связи с этим возникает логичный вопрос: существуют ли принципиальные различия между детьми, состояние которых отвечает критериям дислексии, от тех, у кого навык чтения соответствует низкой норме? По существу, отрицательный ответ на него превращает дислексию из клинического понятия в социальный ярлык. Тем не менее, ряд исследователей в определенной степени склоняются к этому (Elliott, E. L. Grigorenko, 2014). Однако значительно больше объективных данных, говорящих в пользу того, что дислексия является патологическим состоянием, имеющим принципиальные отличия как от нормы развития, так и от неспецифических трудностей в чтении (Ramus, F., 2014, World Health Organisation, 2011, Lyon et al, 2003).

Прежде всего, это клинические исследования, свидетельствующие о том, что симптоматика дислексии не исчерпывается трудностями в чтении. К настоящему времени найдено довольно много предикторов дислексии, которые могут быть обнаружены в дошкольном возрасте. У большинства из них обнаруживается разнообразная сопутствующая симптоматика: недостатки речевого развития, нарушения внимания и работоспособности, явления дисгармонии интеллектуального развития, своеобразная когнитивная недостаточность (Корнев, 2003, Willcutt et all, 2007). В западной литературе это называют коморбидностью. Ряд исследователей полагает, что эти сочетания не случайны, а вытекают из патогенеза дислексии. Например, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) нередко обнаруживается у детей с дислексией. Он, согласно классификации МКБ-10, существует в двух вариантах: а) с преобладанием симптомов дефицита внимания и б) с преобладанием явлений гиперактивности. При дислексии встречается преимущественно первый вариант (Sundheim, Voeller). Если бы СДВГ был только случайно сопутствующим явлением, с равной вероятностью встречались бы оба его варианта. В качестве еще одного аргумента можно привести резистентность дислексии в процессе коррекционного обучения. Довольно часто у таких детей не удается полностью устранить отставание в чтении даже за несколько лет. Следовательно, в основе этого состояния лежит комплекс дисфункций, проявляющийся в разных сферах и носящий стойкий характер. Иначе говоря, это вид отклоняющегося развития, а не просто нижняя часть распределения читательских способностей в популяции. Это не исключает, тем не менее, серьезного рассмотрения роли средовых факторов в происхождении дислексии. Достаточно давно высказывалось мнение, что не стоит преувеличивать значение биопсихологических детерминант (Mateicek, 1987). Комплекс предпосылок дислексии, существующих у ребенка, может привести или не привести к стойкому отставанию в усвоении чтения в зависимости от средовых и педагогических условий. Известны случаи, когда использование определенных, так называемых, "инновационных" изменений в учебных программах и методах обучения провоцирует нарушения письма и чтения даже у детей со слабо выраженными факторами риска. Некоторые ученые в качестве провоцирующих факторов рассматривают недостаточную помощь, оказываемой педагогами школ (Vellutino et al, 2004). Резюмируя вышеприведенные рассуждения, можно заключить, что дислексия - это объективно существующее, условно патологическое состояние, на выявляемость, распространенность и симптоматику которого оказывают значительное влияние культуральные и дидактогенные факторы.

Дифференциация дислексии от широкого круга нарушений чтения. Начиная с первых описаний дислексии и до сих пор актуален вопрос о критериях отграничения дислексии от неспецифических форм отставания в чтении (reading backwardness, reading disorders). Примерно около четырех десятилетий существует в мировом научном сообществе общепринятое определение дислексии с некоторыми национальными вариациями. Ключевым пунктом во всех определениях считался критерий диссоциации между уровнем общей обучаемости или интеллекта и уровнем сформированности навыков чтения (МКБ-10, Lyon et al, 2008). Это отражало базовую позицию относительно природы дислексии: уровень достижений в овладении чтением является неожиданно низким по сравнению с общим уровнем обучаемости (МКБ-10, Lerner, 1993, Lyon et al, 2003). По определению, представленному А.Н. Корневым (2003), дислексия - это состояние, основное проявление которого - стойкая, избирательная неспособность овладеть навыком чтения, несмотря на достаточный для этого уровень интеллектуального (и речевого) развития, отсутствие нарушений слухового и зрительного анализаторов и наличие оптимальных условий обучения.

Осевым нарушением при этом является стойкая неспособность овладеть слогослиянием и автоматизированным чтением целыми словами, что нередко сопровождается недостаточным пониманием прочитанного. В основе расстройства лежат нарушения специфических церебральных процессов, составляющих функциональный базис навыка чтения.

В международной классификации болезней (МКБ-10) приведено следующее определение:

F81.0 Специфическое расстройство чтения. Основным признаком расстройства является специфическое и выраженное нарушение развития навыков чтения, которое нельзя объяснить только низким умственным возрастом, сниженной остротой зрения или неадекватным обучением в школе.

Диагностические критерии:

А. Наличие любого из признаков:

1. Показатель правильности чтения и (или) понимания прочитанного, который на 2 стандартных отклонения ниже уровня, ожидаемого для возраста и общего интеллектуального развития ребенка (при этом навыки чтения и коэффициент умственного развития определяются по индивидуально назначаемому тесту, стандартизованно учитывающему культуральные условия и систему образования);

2. Анамнестические указания на серьезные затруднения в чтении или тестовые показатели, отвечающие критерию А(1), в более раннем возрасте, плюс показатели спеллингового теста <2>, который по меньшей мере на 2 стандартные ошибки ниже уровня, ожидаемого для хронологического возраста ребенка и соответствующего его КИ.

--------------------------------

<2> Спеллинговый тест или тест оценки спеллинга - диагностический метод оценки способности назвать слово по буквам. Используется в англоязычных странах для оценки навыка письма.

Б. Нарушения, описанные в критерии А, существенным образом препятствуют обучению или деятельности в повседневной жизни, где требуются навыки чтения.

В. Это расстройство не является прямым следствием дефекта зрения или слуха или невротического расстройства.

Г. Школьный опыт соответствует среднему ожидаемому уровню (то есть не было явной неадекватности в усвоении материала).

Д. Наиболее часто используемый критерий исключения. КИ по данным индивидуально назначаемого стандартизированного теста ниже 70.

В примечании указано, что данная рубрика не включает случаи общей задержки чтения, связанной с более широким кругом нарушений развития.

Таким образом, в приведенном определении утверждается, что существуют и неспецифические нарушения чтения, не относящиеся к дислексии. Их причины многообразны: нарушения слуха, тяжелые нарушения зрения, задержка психического развития (таблица 5). К этому перечню следует, по нашему мнению, добавить и случаи тяжелого общего недоразвития речи, которые всегда в той или иной степени тормозят процесс овладения чтением (Корнев, 2003). Однако часть таких детей запаздывает в освоении этого навыка в той мере, в какой отстает в развитии устной речи. Это отставание постепенно сокращается. У других же наблюдаются стойкие, тяжелые, труднопреодолимые нарушения чтения. По нашим наблюдениям, они составляют примерно половину детей с ОНР (Корнев, 2003). Сходные данные приводят и западные исследователи относительно детей с SLI (специфическое нарушение языкового развития) (Stothard et al, 1998).

Все эти факты позволяют утверждать, что причиной столь тяжелых и стойких затруднений в чтении являются особые, специфические механизмы, не сводимые только к проблемам устной речи. В последние два десятилетия появилось много исследований, посвященных поиску дисфункций, в сочетании с которыми недоразвитие речи приводит к дислексии (Snowling et al, 2000, Vandewalle et al, 2010).

В последние 10 - 15 лет определилась и иная точка зрения на критерии выделения дислексии, опирающаяся не на критерий диссоциации между интеллектом и уровнем чтения, а на способность ребенка использовать педагогическую помощь в процессе обучения, так называемая, программа Response to intervention (RTI) ("результативность педагогического вмешательства") (Fletcher et al, 2004). В образовательной программе США были созданы разноуровневые варианты по разным предметам, рассчитанные на детей с разным уровнем способностей. При этом были отменены обязательное тестирование интеллекта и установление критерия диссоциации между уровнем интеллекта и навыком чтения, бывшие ранее обязательными для постановки диагноза "дислексия". В тех штатах, которые перешли на RTI систему для назначения коррекционной обучающей программы стало достаточным установить, что, несмотря на квалифицированную педагогическую помощь (не специализированную), ребенок не дает продвижения в усвоении навыков чтения. Теоретическая платформа RTI во многом родственна идее зоны ближайшего развития Л.С. Выготского. При наличии потенциальных выигрышных свойств RTI - подход пока еще не доказал способность надежно различать специфические нарушения школьных навыков от общего отставания в учебе и строить индивидуализированные программы коррекции. К такому заключению пришла группа 58 экспертов из разных стран (Hale et al, 2010, Expert Panel, 2014).

В качестве третьего пути ученые предлагают идею общих и узконаправленных способностей (т.е. частных) способностей (Flanagan et al, 2010), что весьма близко к предлагаемому нами подходу, изложенному в настоящем документе.

Таким образом, у детей с недоразвитием устной речи целесообразно различать неспецифические трудности в чтении и дислексию. Как показывают немногочисленные исследования, механизмы нарушений чтения в таких случаях отличаются от дислексии у детей с нормальными интеллектуальным и речевым развитием (Корнев, 2003). Таким образом, есть основания различать следующие формы нарушений чтения (таблица 5):

Таблица 5

Формы нарушения чтения у детей

Подобное разграничение носит принципиальный характер. Однако как симптоматика, так и механизмы неспецифических нарушений чтения изучены значительно меньше, чем дислексия.