Приложение. Акт оценки соответствия заявителя обязательным требованиям в рамках предоставления Федеральной службой по контролю за алкогольным и табачным рынками государственных услуг, предусмотренных пунктом 6.1 статьи 8, статьями 14.1, 17.1, статьей 19 (в части лицензирования) и абзацем вторым пункта 5 статьи 20 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции" (форма)

(место проведения оценки соответствия лица, обратившегося в Федеральную службу по контролю за алкогольным и табачным рынками за предоставлением государственной услуги (далее - заявитель)

(наименование государственной услуги, в рамках предоставления которой проводилась оценка соответствия заявителя)

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), предусматривающего проведение оценки соответствия заявителя)

(указываются в отношении физических лиц и индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), индивидуальный номер налогоплательщика (для индивидуальных предпринимателей), адрес регистрации; указываются в отношении юридического лица - полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет, адрес места нахождения)

(указываются - код причины постановки на налоговый учет обособленного подразделения, адрес места осуществления деятельности)

(рабочих дней или часов)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) оценку соответствия заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, подпись, дата, время)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя физического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия), присутствовавших при проведении оценки соответствия заявителя)

в результате чего выявлены нарушения:

(указываются нарушения обязательных требований в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (с указанием положений нормативных правовых актов) с указанием характера нарушений)

Подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего оценку соответствия заявителя:

С актом оценки соответствия ознакомлен, копию акта со всеми приложениями получил:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, физического лица или индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия)