Приложение
к Правилам оценки соответствия заявителя обязательным требованиям в рамках предоставления Федеральной службой
по контролю за алкогольным и табачным рынками государственных услуг, предусмотренных пунктом 6.1 статьи 8, статьями 14.1, 17.1, 
статьей 19 (в части лицензирования) и абзацем вторым пункта 5 статьи 20 Федерального закона «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной
и спиртосодержащей продукции
и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции»
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 02.06.2023№ 910, от 19.01.2024 № 25)
(форма)

(Федеральная служба по контролю за алкогольным и табачным рынками
(территориальный орган Федеральной службы по контролю за алкогольным и табачным рынками)
	«		»		20		г.	
(место составления акта)		(дата составления акта)	

(время составления акта)
Акт
оценки соответствия заявителя обязательным требованиям
в рамках предоставления Федеральной службой по контролю
за алкогольным и табачным рынками государственных услуг, предусмотренных пунктом 6.1 статьи 8, статьями 14.1, 17.1, статьей 19
(в части лицензирования) и абзацем вторым пункта 5 статьи 20 Федерального закона «О государственном регулировании производства
и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции
и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции»
№		
По адресу (адресам):

(место проведения оценки соответствия лица, обратившегося в Федеральную службу по контролю за алкогольным и табачным рынками за предоставлением государственной услуги (далее – заявитель)
В связи с предоставлением государственной услуги:

(наименование государственной услуги, в рамках предоставления которой проводилась оценка 
соответствия заявителя)
На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), предусматривающего проведение оценки
соответствия заявителя)
была проведена оценка соответствия заявителя в отношении:

(указываются в отношении физических лиц и индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя,
отчество (при наличии), индивидуальный номер налогоплательщика (для индивидуальных 
предпринимателей), адрес регистрации; указываются в отношении юридического лица –  полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование, индивидуальный номер налогоплательщика,
код причины постановки на учет, адрес места нахождения)
Место осуществления деятельности:

(указываются – код причины постановки на налоговый учет обособленного подразделения,
адрес места осуществления деятельности)
Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:
«		»		20		г. с		ч.		мин. до		ч.		мин. Продолжительность	

	ч.	

«		»		20		г. с		ч.		мин. до		ч.		мин. Продолжительность		

ч.		
Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:

(рабочих дней или часов)
Настоящий акт составлен:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(-их) оценку соответствия заявителя)
С копией приказа о проведении оценки соответствия заявителя ознакомлен (ознакомлены):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, подпись, дата, время)
При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя физического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием реквизитов
документов, подтверждающих такие полномочия), присутствовавших при проведении оценки
соответствия заявителя)
В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

в результате чего выявлены нарушения:

(указываются нарушения обязательных требований в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (с указанием положений нормативных правовых актов) 
с указанием характера нарушений)
Прилагаемые к акту документы:

Подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), 
проводившего оценку соответствия заявителя:

С актом оценки соответствия ознакомлен, копию акта со всеми
приложениями получил:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, физического лица 
или индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя
(с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия)
«		»		20		г.	

(подпись, печать (при наличии)
Пометка об отказе ознакомления с актом оценки соответствия заявителя:

(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего оценку
соответствия заявителя)