Приказ Минздрава России от 14.09.2021 N 922н (ред. от 18.10.2021) "Об утверждении порядка и сроков формирования, утверждения и ведения планов мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по...

Приложение N 3. Заявка на включение мероприятия по организации дополнительного профессионального образования по программе повышения квалификации в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (Форма)

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 14 сентября 2021 г. N 922н

Форма

ЗАЯВКА N ______

на включение мероприятия по организации дополнительного профессионального образования по программе повышения квалификации

в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования

на ____ год

год

КОДЫ

Дата

От кого:

по РМО (ЕРМО)

Наименование медицинской организации

по Сводному реестру

по ОКТМО

Обособленное структурное подразделение медицинской организации

по РМО (ЕРМО)

по Сводному реестру

по ОКТМО

Кому:

Наименование публично-правового образования

Код

Наименование органа управления государственным внебюджетным фондом

по Сводному реестру:

по ОКТМО:

N договора:

Правовое основание

Дата договора:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника

по ФРМР

Специальность медицинского работника

по ОКС

Должность медицинского работника

Дата принятия

Наименование программы повышения квалификации

Номер предварительной заявки

Продолжительность программы повышения квалификации

Дата предыдущего обучения

Форма реализации программы повышения квалификации

Признак соответствия специальности медицинского работника специальностям, на которые направлена программа повышения квалификации

Стоимость обучения по программе повышения квалификации

Сведение о допущенных организацией нарушениях, выявленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на предотвращение которых направлено мероприятие

Подавая настоящую заявку, медицинская организация гарантирует, что организацией не поданы аналогичные заявки для включения данного мероприятия и (или) данное мероприятие не включено в иные планы мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в текущем году

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Приложение N 2. Порядок и сроки формирования и направления заявок на включение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинского работника по программе повышения квалификации, по приобретению медицинского оборудования и проведению ремонта медицинского оборудования в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования Приложение N 4. Заявка на включение мероприятия по приобретению медицинского оборудования в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (Форма)