Приложение 4. Акт

Герб России

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ

__________________________________________________________

(наименование ЦСМ Госстандарта России, юридический

адрес, телефон, факс)

АКТ N ________

"__" _______________ 200_ г. "__" _______________ 200_ г.

дата начала проверки дата окончания проверки

г. _________________________

место составления акта

проверки _________________________________________________________

наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя, адрес (юридический

и фактический), телефон

Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Основание ________________________________________________________

дата и номер распоряжения, кем оно выдано, дата и номер

технического задания Госстандарта России (если оно

направлено в ЦСМ)

Руководитель проверки, государственный инспектор _________________

должность,

фамилия, инициалы

Участники проверки _______________________________________________

должности, фамилии, инициалы

Присутствовали ___________________________________________________

должности, фамилии, инициалы представителей

юридического лица

или индивидуального предпринимателя

Объект проверки __________________________________________________

наименование продукции и услуг, их коды по ОКП

и ОКУН, наименование работ

и технической документации

Стадия жизненного цикла __________________________________________

разработка, подготовка продукции

к производству, ее изготовление,

реализация (поставка, продажа),

использование (эксплуатация),

хранение, транспортирование

и утилизация, выполнение работ,

оказание услуг

1. Исходные данные: ______________________________________________

вид деятельности предприятия, ИНН, ОКОНХ,

ОКПО, сведения о результатах

предыдущих проверок

2. Результаты проверки: __________________________________________

3. Метрологическое обеспечение ___________________________________

4. Причины нарушений: ____________________________________________

5. Выводы ________________________________________________________

Приложения: ______________________________________________________

Акт составлен на __ л. в ___ экз. и направлен (вручен):

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

Руководитель проверки,

государственный инспектор ______________ _________________________

подпись инициалы, фамилия

Участники проверки ______________ _________________________

подпись инициалы, фамилия

Один экземпляр акта получил

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель ___________ ______________________

подпись инициалы, фамилия